诊断与概念化：临床心理工作的双轨基石

核心观点

• 诊断与心理概念化是回答不同临床问题的两种活动，彼此不可替代。
• 诊断旨在确定“疾病是什么”，而概念化旨在解释“为何疾病在此人身上呈现此形态”。
• 可靠的心理概念化必须以诊断为基础，以确保对精神病理学的理解扎根于现实。

诊断与概念化的本质区别

什么是精神科诊断？

• 性质：一种描述性和现象学行为。
• 依据：基于症状的形式、模式及纵向病程。
• 核心问题：回答“存在何种疾病？”

• 知识传统：属于解释（Erklären）的范畴，源于精神医学的自然科学传统。

  • 由埃米尔·克雷佩林明确提出，后由卡尔·雅斯贝尔斯进一步发展。
  • 现代精神病理学中，由圣路易斯华盛顿大学的伊莱·罗宾斯和塞缪尔·古兹等人在20世纪70年代复兴，为DSM-III的制定奠定了基础。
• 特点：抵制推测性叙事，不关注个体生平层面的“为何患病”，而是基于可观察现象及其随时间演变来确定疾病本质。

什么是心理概念化？

• 性质：属于理解（Verstehen）的范畴。
• 关注点：关注患者对疾病的主观体验，包括其生活史、发展轨迹、个人意义及人际关系。
• 核心问题：回答“我们如何理解此人为何患病？”

• 知识传统：源于精神分析和存在主义心理学的诠释传统。

  • 临床医生的首要任务不是对疾病进行分类，而是理解患者的主观世界和生活史。

• 价值与局限：

  • 对于人性化且有效的临床护理不可或缺，有助于理解症状如何发展、被体验、被防御以及如何嵌入关系。
  • 但概念化不能决定诊断，也无法替代诊断。详细的叙事并不能确立诊断，心理学的理解也不能定义疾病或精神科状况的性质。

诊断是概念化的基础

• 医学基本原则：诊断先于治疗。必须先了解“面对的是什么”，才能尝试理解“它为何在特定个体身上呈现特定形态”。
• 诊断的定位作用：无论患者所患是生物学疾病（如躁郁症、精神分裂症）还是具有重要心理病因的问题（如创伤后应激障碍、边缘型人格障碍），诊断都是理解患者特定问题本质的必要起点。
• 脱离诊断的后果：如果只教授概念化而忽视诊断，容易产生一种脱离精神病理学科学的、游离的叙事。概念化会变成分类的替代品而非补充，临床推理会在未确立解释对象的情况下就滑向解释。
• 两者的正确关系：只有诊断确立了“状况是什么”，概念化才能阐明“它是如何被体验的”，从而确保临床理解既具有科学依据，又富有人文意义。