重塑初诊：从即刻开药到深度理解

核心观点

• 首次就诊即开药已成为一种无言的期待，但这并非总是临床必需。
• 首次访视要求心理健康从业者在过短时间内完成过多任务，加剧了职业倦怠。
• 采用“先建立关系，后数据驱动规划”的两步模式可以提高诊疗精确性。
• 立即开药应是例外情况，而非默认操作。

被忽视的伦理张力

• 即使在鼓励或要求首次就诊即开药的体系中，责任并未向上转移。
• 处方仍需开具者的署名、执照和伦理责任来承担。
• 临床医生常感到直接或间接的压力，被迫在首次见面时就开药。
• 处方不应是生产力指标，而必须是完全属于临床医生的专业判断。
• 许多临床医生感到必须在“做感觉彻底的事”和“做被期待的事”之间做出选择。
• 这种张力侵蚀了专业自主性，长期来看会助长职业倦怠。

首次访视已成为不可能完成的任务

标准初诊要求提供者在30-60分钟内完成：

• 与素未谋面的人建立融洽关系。
• 收集精神科、医学、发育和社会史。
• 评估风险。
• 综合多种潜在诊断的症状。
• 对患者进行教育。
• 并且，常常还需要开具药物。

我们不会要求心脏病专家在一次谈话后、未经检查就诊断和治疗复杂的心血管疾病。然而在精神科，这种被压缩的决策过程已悄然常态化。

问题或许不在于临床医生的犹豫，而在于访视结构本身。

一个不同的模式：解除压力

设想一种工作流程：首次预约不是开药的竞赛，而是倾听的机会。

• 首次访视：临床医生的角色是理解背景、倾听患者故事并建立信任。
• 暂停与评估：在匆忙做出治疗决定前暂停，收集关于情绪、焦虑、ADHD、创伤、睡眠、物质使用及重叠症状模式的全面、结构化数据。
• 后续访视：转变为基于洞察而非假设的协作对话。
• 治疗规划：从被动反应转向主动规划。

这并非延迟治疗，而是为了让治疗从一开始就更精确。

对“这是否浪费了一次就诊？”的回应

• 批评观点：患者希望快速获得药物，放慢速度可能失去治疗动力。
• 现实情况：临床医生日常所见是，药物快速启用、反复调整，有时因最初对问题的理解不完整而被放弃。
• 速度制造进步的假象，精确性才创造真正的进步。
• 评估并非取代临床判断，而是加强它。

当然，存在例外情况

需要立即开药的时刻：

• 急性精神病
• 严重失眠
• 持续的惊恐发作
• 稳定病情刻不容缓的情况

关键：应将这些时刻视为真正的例外，而非默认的期望。当每次初诊都带着开药的假设时，临床医生就失去了进行深思熟虑实践的空间。

重塑首次访视

首次预约不必是一场交易（患者带着处方离开，临床医生带着 lingering 的不确定性离开）。
它可以更加审慎：

• 一场将理解置于即时性之上的对话。
• 一个重视数据与临床直觉并存的过程。
• 一个在协作而非压力下形成的治疗计划。

行为健康正处于一个转折点：职业倦怠高发，诊断复杂性增加，患者理应得到反映其全貌的照护。

也许最大胆的做法，就是不再要求临床医生在40分钟内解决所有问题。
也许最负责任的第一步不是更快地开药，而是更深入地理解。