无论使用什么治疗方法，发现防御都极为重要。但是观测到防御之后要做什么，则依情况而定。如果来访者同时呈现出抽象功能、整合功能或基本信任方面的严重缺陷，那么在治疗中就最好使用支持性技术（Stewart&Levine,1967;Blackman,1994）。本章主要内容就是讨论基于分析性理论的支持性治疗技术，而其中有些技术会涉及防御。

修复自我功能

当你判断出病人有一种或多种自主性自我功能缺陷时，尝试提供给他们至少这些功能的某些方面以让他们有机会纳入。下面是一些通用技术原则，可用来指导和自我功能有缺陷的来访者的治疗工作。

整合功能

整合功能受损可导致谈话离题、病理性赘述、思维阻塞、无法概念化以及其他形式的组织混乱表现，如词语重复、联想松弛和思维奔逸。

• 指定病人服用抗精神病药物（边缘性案例中减少剂量）。
• 以打断的方式停止病人组织混乱的言语表达。
• 组织好治疗小结以聚焦于某些特定问题。

抽象功能

抽象功能的受损导致思维具象化。

• 解释给病人关系、事件的含义以及其他他们没有看到的部分：即帮助他们理解引申意义。
• 辩论和说服已帮助病人理解人们行为的意义以及因法律、传统和习俗采取行为的原因。

现实检验功能

• 基于你对病人讲述的事件的理解向病人重新诠释现实。
• 指定病人服用抗精神病药物或将其转介给有处方权的精神科医生。
• 就他人行为提供你的假设。
• 提供类比以帮助病人更容易理解世界中发生的事情。
• 证明虚假结论的错误性。

言语功能

• 改正病人错误用词。
• 建议并示范给病人在不同困难情境中可以使用的语言。

自我保护功能

• 面质自毁的倾向性（例如，指出厌食是一种自毁行为）（Wilson,Hogan,&Mintz,1992）。
• 建议更好地解决问题的方式。
• 使用理智化的动力“诠释”。
• 要求住院和/或指定抗抑郁药物。

适应功能

别忘了适应可能是异体可塑性适应（操控环境）也可能是自体可塑性适应（融入环境）。

• 建议并鼓励更具适应性的行为。
• 和病人讨论行动计划以帮助他们练习。
• 提供合理理由帮助病人减轻羞耻。

判断和预期功能

• 提供你对情境的判断。

游戏到工作

• 评估病人工作的能力。
• 基于病人的现实能力提供建议，并示范超我改变（例如，我会……）。

巩固薄弱的自我力量

找到来访者在自我力量方面的局限性（包括情感容受力、冲动控制力和涵容初级过程思维的能力——见附录2），之后通过建议、说服、辩论、示范或表达理解等方式帮助病人。这些技术包括以下三个基本要点：

• 言语表达出真挚的共情性反应。
• 为澄清提供不同的选项。
• 提供就外部世界、儿童等话题的教育性知识。

建议新防御

通常而言，我们会建议如下十一种防御：

• 压制
• 情感隔离
• 理智化
• 合理化
• 幽默
• 最小化（但不是否认）
• 向治疗师认同
• 泛化
• 通过言语化来击退投射性攻击
• 回避
• 置换到社会或政治议题中

修复客体关系受损

一些来访者会使用各种拉开人际距离的防御，此时可以使用下面的技术，尽管这些技术可以说是最有风险、最容易适得其反的技术。我想此时我应该做一个类似极限运动节目的警告：“请不要自行在家尝试这些！”这些治疗技术是更有经验的治疗师或者接受督导的治疗师所使用的。

• 澄清各种疏远防御。
• 解释来访者防御着的自体和客体溶解幻想。
• 鼓励来访者或多或少与他人保持一定情感开放度。
• 在治疗小节的互动中提供升华性的、有限制的温暖，并与沉默（疏远）交替。
• 小心谨慎地透露一些关于你自己的“公共领域”类型信息，指那些很容易在你社区获得的关于你的信息（如你的观点、价值观、偏好、适应策略或爱好等）。

暴露个人信息可说是目前最有风险的客体关系技术，因为这很容易被来访者视为一种诱惑。在任何自我暴露之前，先三思，然后仔细观察来访者对此的反应。不要暴露和性有关的个人细节或者你的个人困难。在任何情况下都不要在治疗中触碰来访者（首次见面在等候室和来访者握手以及治疗终止最后一次见面结束时握手属于惯例外）。

在一些情境下，治疗师作一些节制的自我暴露，从治疗角度讲其目的是它可能会强化病人与客体联结的能力，因此也可以增强其自我力量（Alpert,1959）。在儿童治疗工作中，选择性的自我暴露通常被认为更安全一些。但是在和青少年及成人的工作中，这么做可能会有弊端，那就是提供了人际亲近关系反而可能导致他们更有自杀倾向——事实上正是由于你和他们走得更近了。边缘性问题的来访者——和他们的治疗常常会建议使用一些自我暴露（Renik，1999）——可能恰恰是因为和治疗师有愉快的互动而产生了自体——客体融合焦虑；那么他们之后就可能会要去防御这种焦虑，例如，和治疗师发怒。但因为治疗师此前对他们很“友好”，他们也感到内疚，所以容易将敌意转向自身（Harley&Sabot,1980），导致自杀企图。

支持性技术还有其他复杂情况。其中一个问题就是接受你治疗的人可能会将你视为无所不知的。还有一个弊端是，你可能并不确切地理解来访者的处境，因此可能会错误地将你自己的人生经历和个人经验投射给来访者。此时你的建议和示范可能不仅不准确，甚至可能是有害的。

作为对比，那些能够使用抽象和整合功能的来访者（这些来访者更应该接受洞察导向的治疗）跟你询问该如何处理某个情境，此时你应该将他们的问题诠释为他们将你视为一个家长的移情体现，并在此基础上想要认同你。接下来你可以展示给他们看到，如果你活化了他们的这个愿望，他们就不用去面对对父母的不愉快感受了。

如第五章中所描述，澄清干扰性防御对于痛苦中的人们极具治疗效果，但必须满足一下前提条件：

1. 他们不能有精神病性问题。F
2. 他们不能是重罪犯人（强奸犯、凶杀犯、持武器抢劫犯、大盗窃犯、败坏的虐待儿童者）
3. 他们必须具有以下各种能力：

自主性自我功能

• 相对完整的整合功能运作（可以组织思维、保持连贯性）；
• 相对健全的抽象能力（可以理解字里行间的意思，能够明了象征）；
• 相对完整的现实检验功能（可以理解幻想不同于现实）；
• 一定程度的自我观察能力。

超我

• 一定程度的内疚或羞耻

自我力量

• 能将怪诞想法保持在意识外的一定能力（涵容初级过程）；
• 回避致醉致幻类物质以及一定程度的冲动控制能力。

客体关系

• 具有良好的发展出对他人信任和共情能力。

换言之，在为诊断评估了多种心智运作情况后，还很重要的一点就是判断这个人是否适合动力性治疗方法。有精神病和近精神病问题的患者，有脑器质性疾病的病人或者那些在自我功能和客体关系方面表现出严重受损的病人通常不适合接受动力性治疗。

潜意识动力（驱力、情感、超我和防御之间的关系）是如此吸引人以至于很多治疗师（以及很多关于心理治疗的书籍）都关注于如何进行动力性干预而忽略了首先要评估病人自我功能和客体关系能力。结果就是一些有轻微自我缺陷的病人接受了针对防御和情感的分析性治疗，但并没有出现好转。而另一方面，自我功能完整的来访者完全可以接受以洞察为导向的治疗，但却接受了药物治疗和/或支持性治疗（见第七章），同样，他们也没有本应的那样好转更快。

若要判断病人接受任何形式洞察导向治疗方法的可治疗性，在所有自主性自我功能之中最关键的有以下六中要素：

• 抽象能力
• 观察自我
• 足够的现实检验能力
• 整合能力
• 专注力
• 感觉中枢清晰（清醒程度）¹

来访者的整合功能必须基本运作正常才能接受以洞察为导向的治疗。如果整合功能有缺陷，那么即使治疗师指明了之前潜意识的防御（如投射或认同）或之前潜意识的动机（如竞争性攻击性或象征性性欲化），治疗也会相当无效。要想能对当前关系和症状有所改善，人们必须有能力合并（整合）对自身新的理解。在一些精神分裂症或严重的边缘性人格案例中，来访者的整合功能有缺陷，因此即使发现了此前没有意识到的内容和机制，这些理解也无法被整合，因而通常也不会有什么大多治疗效果。事实上，对于精神分裂症患者或精神病性双相疾病患者而言，防御诠释可能具有淹没性，甚至可能会扰乱他们的自我功能运作（Loeb&Loeb,1987）。

具有抽象能力也是接受洞察导向心理治疗的前提条件。抽象能力不同于智力。事实上，有些高智商的人可能并不具备太多抽象能力。若要接受心理动力治疗方法，人们必须能够理解抽象概念，并能被它们所影响。譬如，一个人必须能理解到他/她对老板的愤怒可能不经意间置换到了自己的伴侣身上。

根据不同的诊断，来访者的抽象功能可能缺损程度不同。在有些情况中，来访者的抽象能力略有缺陷，此时诠释工作需要有所限制，尽管不一定要完全回避诠释。但是和着一类来访者工作时，治疗师在链接潜意识或意识的防御与情绪关系时必须言简意赅，否则整合性改变不会发生。相反，和有着良好抽象能力的人工作时，治疗师的过度解释或过度诠释可能会被他们感受为一种侮辱；和这种来访者工作时，只需要指出他们所使用的防御就足以帮助他们获得洞察。

如果来访者不具备观察自身心智内容和过程的能力（观察自我），那么就不建议使用心理动力性治疗方法。除非治疗师能帮助来访者发展出这个功能，否则动力性治疗注定会以败告终。

在首次访谈中，你可以通过提问来考察来访者整合功能、抽象功能和观察自我的运作情况。

现象学诊断²也会被用来判断病人接受洞察导向治疗的可治疗性。通常讲，如果他们处于暂时性醉酒（毒品）兴奋状态的病人需要首先戒酒戒毒，之后再去关注他们的各种防御机制，当然有时候面质他们对其成瘾行为严重性的否认有必要率先进行已帮助他们认识到自己有戒酒戒毒的需要。

自理功能缺陷表现为忽视个人卫生和基本的身体维护，这常暗示出某种潜隐精神分裂症性疾病。也有一些例外情况是，一些青少年或成人，他们通过不照顾好自己的身体来象征化地反抗从众。在试图使用洞察导向治疗方法之前，一定要多加注意，并且需要仔细辨别哪些来访者有整合能力和抽象能力，哪些不具备这些能力。如果来访者牙齿腐烂皮肤皴裂并长时间未清洗，或者衣饰邋遢，那么这些缺陷通常暗示出不应使用分析性治疗。

一个十分难以评估的领域就是自我保护功能。本书第八章将全部用来讲解自杀评估。简单而论，一些人性质严重地反复尝试自杀或作出置自身安危于不顾的鲁莽行为，他们常常可能具有某种精神病性质的问题（由于几项基本自我功能的缺陷），但又可能被低估为“情况严重的边缘性问题”³。有时候，如果企图自杀的人有足够的整合功能、抽象能力和观察自我能力，那么诠释他们将愤怒转向自身的防御（以及其他防御）或许能阻止未来的自杀行为。但是，如果这个人并没有足够的抽象和整合能力，不仅动力性诠释无效，其自杀风险也是慢性且严重的，而且任何形式治疗的预后都不容乐观。当人们在自我保护功能方面有缺陷时，说明需要住院和其他支持性方法，包括服用精神类药物（见第七章）。

判断力缺陷问题较为常见，但就其本身而论并不能排除洞察导向的治疗。许多神经症性和不成熟的来访者在判断力方面都会有困难，同样，许多可被治疗的边缘性案例也有类似问题。但是，如果来访者对环境有严重误判、现实检验功能上表现出严重缺陷，那么这些情形都说明不应使用洞察导向的治疗。

适应功能的问题不一定排除洞察导向的治疗，这是因为许多神经症性（恐怖、强迫和惊恐）来访者和不成熟的人是有足够自我功能运作，最终理解到他们在适应方面的困难的（通常是由于防御性地抑制了判断力——见防御#48）。

就智力而言，那些能帮助来访者理解自身问题和提出疑问的方面对于可治疗性议题十分重要。发展良好的智力功能对于治疗工作而言是一个资源。但另一方面，我们也知道一些人即使在整合功能、抽象能力上有严重的缺陷，他们也可能表现出高学术能力。例如，偏执性精神分裂症常被称为高智商精神病。

一般来说，言语和语言功能对于成功的洞察导向治疗是必须的，尽管一些因器质性问题在言语功能上有缺陷的病人可以接受洞察导向的治疗。

精神分析性治疗（Compton,1975;Gray,1994;Blackman,1994;Dorpat,2000）要求你首先能解码人们究竟是如何不让自己体验各种情感的。其次，你需要让病人注意到他们适应不良的防御。换言之，动力性心理治疗和精神分析中，治疗师说了什么以及什么时候说都属于治疗技术的一部分。分析师经常称他们在治疗中对来访者说的各类不同的话为“干预”。

分析性（“诠释性”）干预

指导以及建立治疗联盟

指导可以在第二个咨询小节，或者你完成初始评估并决定给病人进行治疗后给出。一些刚刚开始心理治疗的人可能不知道在治疗中要做什么。对这样的来访者——尤其是他们接受的是一周一次的心理治疗的话——最好是能描述一下咨询过程以帮助他们开始。常用的指导包括告诉他们尽可能地去谈论谈论他们和主诉相关的想法和感受。他们可以讲对生活中从过去到现在任何重要关系的想法和感受。他们也可以讲述能记起的夜间梦和白日梦。很重要的一点是，他们能够讨论对治疗师讲的话以及对治疗的任何积极或消极的反应。其他对治疗有帮助的材料包括对治疗师的幻想以及坐在你办公室里他们可能出现的任何随机想法。

有些人能自主地开始治疗，立即开始联想并与你关联。通常这样的来访者不需要任何指导。在见面次数频繁的治疗中，例如，（像精神分析中）一周见面三到五次，那么指导可以给的相对少些，因为这样的治疗中阻抗很快就会成为一个议题，而作为目标的自由联想则允许分析师去考察被分析者思维过程以及思维内容的连贯性。

在你和你治疗的人之间建立起联盟的理念囊括了两组概念。关于“框架”的指导以及围绕着如下治疗关系方面的指导通常在第二节需要给出：

工作联盟（Greenson,1965）。接受治疗的人必须

• 来进行你为他们安排好的治疗小节；
• 以你要求的方式支付商量好的费用；
• 讲话；
• 承认他们是因为某些问题提前来见你，而你的角色是告诉他们一些事以期能帮助他们更好地理解自己。

治疗联盟（Stone,1961;Zetzel.1956）。接受治疗的人必须

• 通过和你的互动发展出彼此的共情；
• 对最初针对阻抗的防御诠释反应良好。

如果上述任意一项被突破，那么就需要在真正去理解来访者病理方面的动力之前，先理解这种突破及其背后的防御性意义。

探索

你询问一些问题，借此发现可以去诠释的防御。

坎瑟（Kanzer,1953）建议治疗师是不是地询问些以“重建来访者的当前生活”的问题，尤其是当他们处于退行状态时。但另一方面，多帕特（Dorpat,2000）指出，过多的探索有可能会把治疗师变成某种“大检察官”，这样就在潜意识中建立起施受虐的动力——接受治疗的人感到他们必须回答问题以顺从治疗师而别无选择。格雷（Gray,1994）提出，过多的探索会导致绕开了来访者含糊其辞、压制、被动和缄默等防御，而这些防御可能在最初的治疗小节中需要被面质、被理解以促进后面的治疗。

探索是一种有用的技术，但要注意避免被来访者激惹得去问太多的问题，而且也务必监测来访者的各种反应——不仅是对你所提问题的反映，而且也包括对被提问这件事本身的反应。“表达——情绪性”或“探索性”心理治疗的传统观念点其实是有问题的。

面质

你注意到你的来访者在使用某种前意识防御，于是让他/她意识到这点。例如，你可能会对一个略过许多细节的来访者说：“似乎今天在谈论你的想法和感受时，你会体验到一些阻塞。”从定义上讲，当你去面质来访者时，你不会试图去解释他们为什么要使用这些防御。

澄清

你总结出一个防御模式。

有时候澄清可被用来替代提问。

动力性诠释

你给来访者解释他们没有发觉的防御。之后你再尝试让他们觉察所防御的情感。如果你有足够信息，你也可以讨论是什么冲突引发了这些情感。

另一个值得注意的细节是，你可以选择诠释某个特定性心理水平上的精神内部冲突和防御，或者你也可以跨越不同的性心理水平。

口欲水平。 “你对想让我帮助你这点感到很是窘迫不安。我想这种窘迫不安也许导致你想要回避咨询。可能你更想用你自己的某种方式来处理你的问题。”

肛欲（分离——个体化）水平。 “当你保持沉默时，你也在固执地保护你自己不必去暴露那些令人不好意思的事情；与此同时你希望我不说也能够明白你心里的想法。”

第一生殖器期/潜伏期水平。 “似乎你并不想做刺头¹，这会让你感到内疚。相反，你似乎又过犹不及地太过友好了，但与此同时又恨这样的状态，而当你真的发言、‘凸显’自己的时候，你的方式却又引发他人来惩罚你（以此缓解你的内疚）。”

在某些情况中，诠释力比多退行或顺行也许更为恰当。亦即，你诠释不同性心理水平之间的冲突。

移情诠释

你注意到来访者用应付和他们父母关系的防御来应对你。而只有和你，这些防御是完全没有必要的。

起源性诠释

你展示给来访者，他们过去的冲突如何被置换到当前的情境中。

梦的诠释

你解释一个梦境中的象征如何呈现了来访者尚未意识到的特定冲突以及相关防御。要想准确地诠释梦，参考病人就梦中各种象征性元素有关的想法（“联想”）——包括出现在本治疗小节或者上一节或下一节的想法——会有所帮助。

阻抗诠释

在本章“发现防御”的部分还会再次提到阻抗诠释。简而言之，你可能经常会需要去尝试展示来访者看到他们的迟到、不来治疗、谈话困难、忘记付费或者含糊其辞，也许象征地表达了对于坚持治疗的某种勉强感受，而这部分他们可能并没有太觉察到。

链接性诠释

你将来访者在一个小节中谈论的不同内容用言语链接起来，这是因为你认为它们之间彼此存在着某种联系。

重建

这种较少使用的分析性技术指的是推测来访者早年生活中有可能发生了什么导致他们有现在的困难。这一技术在来访者无法回忆起近期或多年前发生了什么的情况下有些帮助。

重建必定是至少有些不准确的。因为这个原因，如果过分关注重建来访者在儿童时期被性虐待的既往史而来访者对此又没有记忆，那么重建就是有风险的。过度狂热的重建可能让一个来访者发展出“虚假记忆综合征”（Blum，1996）以讨好治疗师（这实为点煤气灯/心理操控的一种形式，此时治疗师让来访者相信他们有某种特定的障碍）。

换言之，如果治疗师试图在来访者没有现实回忆的基础上重建其童年被性虐待的历史，那么病人可能会内摄治疗师的信念，并以此来防御因不同意治疗师而产生的焦虑或内疚。来访者也可能会使用被动（顺着治疗师的暗示讲）、反向形成（表现得太过于友好，但其实感到反叛和愤怒）以及去分化（放弃自己身份同一性的某些方面以变得更像治疗师，以此来防御分离焦虑）。相同的防御也是一些人被“精神导师”和狂热崇拜组织操控的原因。只有在来访者对被性虐待有清楚回忆前提下去处理这方面的影响才是更为安全的。

但另一方面，对其它情境作出的审慎重建则可能激发出与持续存在的冲突和防御操作相关的有用记忆，这进一步可以引向治疗性洞察。

发现防御

从根本上讲，有两大类判断是否有防御运作的方法——演绎法和归纳法。

演绎性技术

你可以从一些特定的客观观察中推断出防御活动。如表5.1所示，当一些人中断信息流动、突然转换话题内容、缺席治疗、抱怨可能和你有关的事情（Langs,1973）、过于象征化地讲话（如“生活就像一盒巧克力……”²）或者谈论事情的方式让你“想想问题”³，那么这个人就有可能在使用防御。表5.1展示出各种防御活动是如何保护一个人不去体验因愿望（各种驱力愿望）、内疚（超我部分）、现实和关系之间的精神内部冲突而引发的各种情感。

格雷（Gray,1994）强调，一个人谈话进程流动性的中断显示出此人讲话时是可以去温和地面质其防御的。此外，中断的时间通常发生在一个人几乎马上就要意识到强烈的感受和渴望时。

很多人在治疗初始表现出明显的阻抗。还有一些来访者则想要提前退出治疗。无论哪种情况，你可能都需要去就来访者形成阻抗的这些防御作出干预。接下来的各种场景展示出的一些典型的阻抗主题以及你想要传达给来访者的某种回应信息（当然不一定是精准的复述）。

具象化和理智化

来访者： 谈论就“化学物质不平衡”使用药物的各种理论——以此不去展露痛苦、不堪的情绪或经历。例如，“我读到一篇文章说，所有的抑郁都是因为大脑化学物质不平衡导致的。还有些人说是因为缺乏维生素E”。

回应：“我想可能你会认为和我谈论这些理论会比去想你（在重要关系/工作中）体验到什么冲突来得更舒服些。”

正常化和泛化

来访者： 断言存在的问题稀松平常，没那么不同寻常，也会说“难道大家不都这样吗？”例如，“难道不是所有当丈夫的都会这样感觉吗？”

回应：“我在想，可能你并不想认为自己有什么严重问题；来咨询我也许对你来讲是蛮不好意思的事。”

合理化和最小化，有时导致悲观主义

来访者：“这没什么大不了的。我都习惯被虐了。我丈夫童年过得不幸，他控制不了。我也没有什么能做的。”

回应：“一方面，你听起来似乎是你丈夫的辩护律师，为他作许多辩解；另一方面，你似乎也像一个小孩子那样选择认为你是完全无助的。无论怎样，似乎你谈论婚姻困难的方式已经让我无论说什么对你都没有太大意义了——显然你已经认为我要试图说服你做一些你不会同意的事。”

投射和外化

来访者：“你可能会认为我是个傻子……”

回应：“我认为这是你的良心在说话：你一定对自己多有批评，所以现在你预期我也会像你的良心那样严苛且评判。”

缄默和被动，有时导致顺从

来访者：“我没有什么可谈的[停顿]。你想要我跟你说什么？”

回应：“我们不妨来思考一下你怎么一下就把自己放置在取悦我的位置上。”

社会化和幽默

来访者：“我实在太喜欢你的办公室了。我的设计师一定会忌妒的要命！”

回应：“谢谢，你也有很好的品味。我想你也许会希望我能提供给你的其他东西也能展现出同等的胜任力，但可能你并不确信。”

归纳性技术

除了使用前述这些客观的判断依据来判断是否有前意识防御外，你自身的四种可能的反应也可以提示你，来访者正在使用某些病理性的防御。但最好不要和来访者分享你的这些情感反应，而是去反思你的反应以概念化病人可能使用了什么防御。显然，使用归纳推理要求客观情况能证实你的理论，例如，可以“试探性地提出”一个防御诠释，观察来访者是否同意。

使用归纳推理判断防御是否存在有一个四要点准则——什么（What）、共情断裂（Empathy break）、瞎说（Bull）和应该（Shoulds）——可以使用WEBS这个记忆法记住它们。

“什么？！”反应。 当你想对你的来访者说诸如“什么？！你那么做到底咋想的？”时。

共情不同频。 指的是当来访者在你办公室里表达某种特定的情感或态度时，你却发觉你没法感受到。你表现出的冷酷无情可能提示你的某种反移情干扰⁴。但导致你共情调频阻碍的另一种可能性是病人在使用某种防御。

瞎说。 一个人在治疗中自由联想一些要么似乎是毫无意义的事情，要么就是之前已经详尽分析过的事情。你可以评论说：“你今天花了很多时间告诉我你上周旅游中的交通情况；我感觉你想告诉我什么，但似乎你在回避去触碰其他更令人不悦的事情。”

雷尼克（Renik，1978）曾指出，过分关注那些“不具威胁性……的材料怂恿并强化了将注意力从令人不安……的想法中退缩”的防御性操作。

应该。 来访者告诉你他们所处的糟糕情境。他们向你解释情况的时候使用了情感隔离，也许还会带有些许“哀怨”。你萌生了一种想要告诉他们该如何做的欲望。此时要去诠释他们的防御，尤其是其被动。

诠释的顺序

防御丛以及试图回避的情绪通常应以下面的顺序一一指出：

威胁到生命安全的防御

可能会威胁到一个人生命安全的防御包括将愤怒转向自身、抑制判断功能或抑制自我保护功能、对于危险现实的严重否认和合理化以及受虐性地邀请严厉惩罚。

干扰收集重要信息的防御

这些防御可能包括投射敌意（导致不信任治疗师）、压制、缄默、含糊其辞、贬低、置换和负移情。

导致阻抗治疗的防御

下面这些防御可能导致阻抗：

• 当来访者忘记上一节治疗中所有内容或者下一次治疗迟到15分钟的情况中，潜抑和回避是显著的防御。
• 压制重要的材料如自杀意念（内容与情境）以及包括幻想在内的性冲突细节。
• 移情阻抗和投射可能会导致不信任及贬低、向抛弃者的认同以及超我外化（通常表现为恐惧惩罚或害怕治疗师的不认可）。

促成来访者整体病理情况的防御

这类防御包括言语抑制、向攻击者认同、被动、潜抑、反向形成、回避（情境）以及象征化和凝缩。

神经症中的防御

边缘性人格组织中的防御

如果前来咨询我的人展现出在Warm-ETHICS方面的问题（见第四章）以及自我力量方面的虚弱（冲动控制、情感容受、容受初级过程），那么有一个准则也许有所帮助。那就是，先诠释导致疏远的防御，而暂缓诠释和干预与愿望和内疚两者冲突相关的防御。

咨询和短程治疗中出现的防御

在短程治疗、长程治疗（如精神分析）甚至某些咨询⁵中，就防御进行工作是十分重要的（Blackman,1994）。很多人认为，面质和诠释潜意识防御只在长程心理治疗（一周一次频率持续超过一年）或精神分析（一周三到五次持续超过一年）中有用，这其实是一个错误的观念。有时候在短暂的咨询中，一个动力性诠释也可能颇有裨益甚至具有治疗效果。

总的来说，除了几个尤为有害的防御（特别是否认、投射、重构现实以及在现实检验、整合和涵容初级过程上的退行）、诊断和治疗选择首先要求评估自主性自我功能状态（Hartmann,1939;Knight,1986;Busch,1997）。区分精神病性边缘性抑或是神经症性（“更高”的）功能运作水平（Kernberg,1975;Abend et al.,1983;Goldstein,1997）在很大程度上有赖于以下自我功能的完整性：

• 整合/组织功能（Bleuler,1969）
• 抽象功能
• 现实检验功能和与显示关系的功能（Frosch,1964）
• 自我保护功能
• 次级vs初级过程思维功能
• 感知功能
• 记忆功能
• 精神运动控制功能
• 判断功能
• 预期功能（Bellak&Meyers，1975）
• 言语功能
• 不同智力形式（Hartmann,1939）
• 适应能力
• 自理功能
• 专注力和注意力
• 执行功能（引导性和攻击性渴求）（Hartmann，1955）
• 从游戏到工作（工作而不玩耍的能力）

关于自主性自我功能的进一步阐述

有一些人的心智障碍由新陈代谢、内分泌、血管、肿瘤、毒素、感染或遗传性（综合征）紊乱导致。通常，这些“器质性”病因会引发下面这些基本心智功能中的一个或多个出现缺陷，具体如下：

• 睡眠——觉醒周期：例如，甲状腺机能亢进疾病可能导致日间睡眠模式紊乱。
• 感知觉（使用五感）：例如，嗅神经肿瘤导致的嗅觉丧失。
• 感觉中枢（觉醒状态中一个人的清醒程度）：例如，大嘛中毒后的昏昏欲睡。
• 记忆（回忆对人、地方和事物的感知觉体验）：例如，阿尔茨海默症患者忘记自己的孩子。
• 定向力（对于人、地点、时间和情境的了解）：例如，阿尔兹海默症患者或者高烧患者失去了方向感。
• 运动控制（对动作的控制）：例如，癫痫发作。
• 言语：例如，左中脑动脉中风后出现的口语表达功能丧失。

上面突出举例的功能都属于自主性自我功能（Hartmann，1939，1981）。这些心智功能最初不是用来管理情绪的，而是一种基本的心智操作，经由很长时间的发展而来。然而，自主性自我功能及其发展会受到器质性疾病以及情绪和防御的影响（见第三章，防御47和48）。

精神疾病可能来自于某些遗传或先天性自我功能薄弱。在很多精神分裂症案例中（见附录1），紊乱的思维似乎是由无法组织和整合思维无法使用抽象能力去理解世界以及无法将奇怪如梦境般的想法隔离在意识外（涵容初级过程幻想）所导致。

所以，无论是由于器质性脑部病变，还是因为情感创伤亦或是慢性虚弱状态，我们通常在精神病性疾病中会看到自主性自我功能的受损。人们对于参与这些思维缺陷的神经机制了解甚少（Edelman,1992）（关于多巴胺代谢和其他中枢神经系统中神经递质水平有一些有趣的统计相关发现）。不过，很多精神分析研究者（Bellak，Hurvich，&Gediman，1973；Willick，1993）认为精神病中最基本的心智问题是缺陷，而非防御操作（关于相反的观点，请参考Lidz et al.,1957;Arlow&Brenner,1964;Boyer,1971;Waugaman,1996）。

其他可能在精神病中收到干扰的自主性自我功能包括：记忆、自理——卫生（A.Freud，1956）、社交技能（Slavson，1969），自主可塑性适应——融入环境（Knight,1986）、从游戏到工作的过渡（A.Freud,1956）、预期和判断力（Hoch&Polatin,1949），他体可塑性适应——管理环境（Hartmann,1939）、观察自我——自我反思（Kohut,1959）、自我兴趣——爱好、嗜好等（Hartmann，1955）以及自我保护。

当自主性自我功能受损或有缺陷时，情绪和愿望的激涨可导致防御性活动。全部（101+种）防御既可能表现在精神病中，也可能出现在非精神病性状态中。投射和投射性指责经常被精神分裂症患者使用，但有时也可能被精神正常的人使用，有时也可能被恐怖症患者使用。同样，理智化可能被精神正常的大学生使用以防御社交焦虑，但也可能被精神分裂患者使用来掩饰不合现实的信念。判断一个人是否有精神病性问题的关键在于是否能发现其在现实检验及其他自我功能方面出现了严重崩溃，而不主要依赖于是否使用了某些特定防御。

此外，在诊断和治疗任何病人时也必须考虑其自我力量，这包括情感容受、冲动控制（进食、性欲和攻击性方面的冲动）、痛苦和挫败容受、涵容初级过程（凝缩的、象征化的）思维（Hoch&Polatin，1949）、恰当升华性渠道的发展（Kernberg，1975）、将幻想当做尝试行为运用（Hartmann，1955）以及使用心理功能而非躯体渠道来进行情感排放（Schur，1955）（见附录2和附录3）。

通常准则是，一个人自主性自我功能和自我力量越是紊乱，他/她就越接近精神病性的一端（Bellak，1989）。此外，自体和客体恒常性能力（Mahler，Pine，&Bergman，1975；Settlage，1977；Kramer，1979，1992）越是虚弱，治疗室就越需要考虑他们面对的可能是一个有着边缘性或精神病性疾病的来访者（见附录3）。

另外也需要关注病人的超我。超我异常情况可出现在自主性自我功能和自我力量方面正常、虚弱或缺陷的人身上。也就是说，严重的说谎者、欺骗者和犯罪者可能是“高功能”的，也可能是边缘性精神病的，或者就是明显有精神病问题的。

尽管对于动力学治疗师而言，对病人防御操作的评估是一项关键工作，但非常重要的就是，能先概念化诊断区分，判断来访者是否有足够的自我、超我和客体关系能力能接受分析性技术的治疗（见第五章和第六章）。具体而言，如果一个人有足够的抽象能力、整合功能、现实检验和观察自我，有一定的自我力量（见附录2），有一定的共情、信任和亲密能力，并且足够正直，那么治疗师可以使用分析性诠释技术（见第五章）来缓解或修正病理性（适应不良）的防御丛。

最后，判断一个人抽象和整合功能是否足够接受以洞察为导向的治疗，一个经久不衰、百试不爽的方法就是提供一个针对防御和情感的“试探性诠释”。接着你就可以通过人们是否能理解以及/或者能使用这一治疗性干预来判断了。

关于客体关系和防御的进一步阐述

如果想通过面质和诠释防御来进行治疗那么必须要确保人们大致可以在亲近关系中维持各种功能和能力。

边缘性和精神病性来访者在自体——客体分化方面的紊乱常常在临床上表现为共情、信任、亲近稳定以及/或者温暖方面的异常。

Warm-ETHICS能力：人际关系中的温暖（Warm）、共情（Empathy）、信任（Trust）、抱持性环境（Holding environment）、身份同一性（Identity）、亲近（Closeness）和稳定（Stability）。

Warm-ETHICS

尽管很多人有涉及温暖、共情、信任、抱持性环境、身份同一性、亲近、稳定和伦理道德方面的人际关系问题，但是他们很少将这些问题当做主诉问题来寻求治疗师的帮助。相反，他们通常抱怨的是各类症状带来的痛苦，如抑制、强迫观念、强迫行为、恐怖症、焦虑、抑郁以及无法解决的“关系问题”。

除了来访者的主诉问题以及他们身上可识别的症状，我们还需要在评估中去判断他们是否在以下方面有缺陷：

1. 共情：他们是否能同频他人的感受？这一缺陷是否影响到了他们的伦理道德感，亦即他们在关系中的正直程度？（当存在共情和亲近方面长时间缺陷时，这些缺陷可能会损害到超我功能。）
2. 信任：他们信任他人的能力受损程度是怎样的？
3. 抱持性环境：他们是否将他们的周围世界视为相对稳定可靠？
4. 整合的身份同一性。
5. 对关系中情感亲密的容受能力。
6. 关系稳定性。
7. 人类的温暖。

当我们在上述任一领域看到紊乱情况时，我们不应该仅仅只是概念化病人的防御机制、内疚和冲突。我们还需要看客体关系问题临床相背后、参与到精神内部冲突的缺陷和防御，亦即要去审视来访者的Warm-ETHICS

温暖

人际间温暖是可以伪装的。但大多数人都在人与人的接触中体验到愉快。伴随着微笑的愉悦互动是人们日常生活中再寻常不过的体验。然而，有客体关系紊乱的人则可能会对温暖的人际接触表现出冷漠或缺乏回应。他们似乎很难让自己去进行温暖的人际联结，而且有可能具有一种被马勒及其团队成员（Mahler et al.,1975）称之为“低基调”这一紊乱所导致的缺陷。由于这类来访者也可能会使用情感隔离和僵化准则，所以在诊断上很容易将他们和温暖、神经症水平强迫性来访者混淆。

冷淡的人通常是由于母亲或父亲表现出的相对无回应而承受了兴奋性方面的早期紊乱。这一既往史导致他们变得退缩、无兴致且情感淡漠。这个发展进程中根本性的受损似乎最早起源于和解亚阶段（16-25个月大），它可能持续到青少年和成年期，并且有可能愈演愈烈。

温暖方面的缺失必须和共情抑制进行鉴别区分（Easser,1974）。抑制——或防御性的消除现有的温暖和同频能力（见下文）——可能成为解决精神内部冲突的一种手段，例如，由于之前令人失望的关系导致移情，所以通过抑制来保护自己对未来幻灭的预期。

共情

共情是一个复杂的主题。也许对于共情最好的定义来自于布伊（Buie，1981）。他指出，产生共情的一种途径就是我们和他人有着相同的经验，而他人的讲述则激发了我们内心平行的情绪。但是这类共情性同频的弊端在于它可能会被来自治疗师的投射所扭曲。也就是说，如果治疗师此前有过类似经历，那么她可能就会将自己的感受投射到接受治疗的病人身上，也就可能因此误判了他们现实的反应。亦即，治疗师有过类似经历有可能会干扰其发展出真正的共情。

但假如说你和来访者没有相同的经历体验，布伊也不认为我们就需要对能否发展出共情感到悲观。他澄清说，“创造性想象力”（creative imagination）可以为治疗师所用，来概念化来访者的体验。

布伊同时也指出了一个关键要点，即精神分析师和动力性治疗师由于理解另一个人的精神动力，所以处在可以同频来访者的有利位置上。

最后，布伊也同意弗洛伊德的观察，即人们能以某种直觉性的方式获取彼此的一些信息，而这个过程是不在意识层面进行的。布伊将其称之为“共振”（resonance）。

马库斯（Marcus,1980）在其关于反移情的重要论文中，以一种能够帮助临床工作者区分自身干扰性反应和促进治疗的共情性反应的方式定义了反移情。马库斯指出一种直到今天仍然普遍的倾向性，即运用反移情这个概念来指代治疗师在治疗中对来访者所有一切的反应。为此，他提出了一个三步定义，帮助治疗师判断一个干预是否对于治疗产生有利影响。

首先，反移情的根基在治疗师的潜意识或前意识（转移注意力就可触及的想法）中。其次，反移情对于病人（针对治疗师）的移情或其他材料具有特异性¹。最后，若要将其称之为反移情，治疗师的反应同时防御性地阻断或干扰了治疗进程。

亲近、稳定、身份同一性

关系中维持亲近和稳定的能力都倾向取决于身份同一性（或自体意象）的稳定性。如果自体意象在童年早期或者青少年时期受损（Blos,1962），那么成年后关系中的亲近就可能导致自体——客体融合焦虑出现。这一焦虑通常借由制造距离、物理上或情感上远离所爱的客体或者挑起和对方的冲突来缓解（将敌意作为防御）。阿克塔（Akhtar,1992a）划分出“拉链绳、环绕轨道和看不见的屏障”（tethers,orbits,and invisible fences）等不同形式，描述了不同客体控制关系距离的模式。韦斯（Weiss,1987）发现，生活中还“需要”另一个女人的已婚男人有着这样的生活方式实则是为了防御持续性的自体——客体融合焦虑。谷登伯格（Goldberger,1988）在女性身上也发现了类似的动力，他们感到一种生活中要同时有两个男伴的迫切“需要”。

Warm-ETHICS的使用也和客体关系其他方面的评估相对应。人际间学派多年的研究指出，一谈到关系，从本质上讲有三种人际功能运作水平。最低的水平是“自恋”（事实上更准确地讲是自闭）式的水平。在这个原始水平上，人们根本无法视他人为独立个体，而是会根据自身的幻想和欲望错误地感知他人的反应。这些“自恋”的人可以说是生活在某种梦境中，并由于自身糟糕的现实检验功能和判断功能不断犯下错误。

相对更高一些的人际功能运作水平被描述为“需求——满足”型。在这一水平的人（有时候也被称为“自恋”）对和他们建立的人通常有着无情的态度。这些人为了性、金钱或个人晋级而使用他人，但是却对亲密没有太大兴趣，也不太顾及他人的感受或功能。

最后，最为健康的人机功能运作水平关乎“相互共情”。在这个水平上，人们彼此调频，尤其是彼此的心境、愿望和敏感度。他们尝试彼此理解，相互帮助。但当然，三个水平并非相互排斥，非此即彼，一个人也可能同时以不同程度在不同水平上运作，但一个人越是健康，他与人关系中的相互共情就越是普遍、充分。

斯坦恩（Stern,1985）说服了大多数儿童研究者，他认为马勒团队（Mahler et al.,1974,1975）错误地将生命头两个月命名为“自闭阶段”：

“……婴儿从出生起就开始体验到自体的浮现。他们天生就可以觉知到自体——组织过程。他们从来不会真的经历一种自体/他者全然未分化的状态。在生命最初或整着婴儿期，绝不会出现自体和他者的混淆。他们同样也天生就能够选择性地回应外部社会事件，绝不会经历一种如同自闭的阶段……”

马勒划分的其他发展阶段到目前为止经历了时间的考验，尽管她的发现遭到错误解读。一方面，一些人认为她的意思就是母亲不应该离家外出工作，另一方面的曲解聚焦于“分离”的含义，一些人感觉“分离”就等同于母亲不应该安抚一个哭泣的孩子。这些歪曲都是错误的。在我2016/2017年的一篇论文中，我着重指出，在婴儿生命第一年中，如果婴儿哭泣就一定要去安慰，而不是任由婴儿哭泣、不去照顾婴儿（Blackman,2016,2017）。

“共生”阶段大约开始于3个月，在5——7个月时到达顶峰，尽管斯坦恩指出，一些个体的本体感受和主体间兴趣丛出生起就存在。接下来是分离——个体化过程，由四个亚阶段组成，其中包括充满张力的“和解”亚阶段（16——25个月）。从25——36个月起，自体和客体恒常性开始摇摆地建立起来，顺利的话到36——42个月时多少能稳定下来。（贝克尔[Becker,1974]展示出，潜伏期的创伤也能够导致退行，撼动这些自体和客体意象的稳定性；R.奈特[R.Knight,2006]发现潜伏期的不稳定性因为情况不同也会有所不同，大多数男孩从6.5——11.5岁稳定下来，而女孩则从7.5岁一直持续到10.5岁）。

虽然斯坦恩（Stern,1985）认为在分离——个体化中儿童还同时经历了和母亲的主体间体验，但马勒团队的观察暗示出此时对自主性的挣扎也同样存在。也就是说，儿童在分离——个体化阶段一方面需要人际间的“安全依附/依恋”（Bretheryon,1992），但另一方面与依附交替的也有攻击性的表达，这可被称为“安全脱离”（secure detachment）（Akhtar,2020）。

在有边缘性和精神病性问题的成年人身上，我们常常能发现情感亲近（Akhtar,2019）可能会激发他们内部产生自体——客体融合焦虑。与此同时，这些人也害怕和爱人的物理分离会导致他们自身的死亡（“分离焦虑”），这是因为如果他们在视觉上感知不到另一个人，他们内部对这个人的客体意象也会一起褪去。

当自体意象和客体意象融合的焦虑出现时，防御性的疏远操作就被动用。当人际距离太远时，与作为单独个体相关的破坏性孤独感受又开始升腾，孩子就会使用其他的防御机制来重新恢复亲近和/或融合，如哭泣、哀怨和“黏附”。

分离——个体化阶段从7、8个月大一直延续到儿童3、4岁的年纪。经历了分离——个体化阶段的四个亚时期后，理想状态就是孩子能够发展出相对稳定和可靠的自体意象和客体意象（达成自体和客体恒常性）。到了3岁，一个平均可预期的儿童应能和母亲分离相对更长一些时间而不会发展出过分严重的分离焦虑。但是在3岁之前，目前还尚不清楚一个母亲（形象）需要花多长时间与儿童互动才能让孩子成功发展出自体和客体恒常性（McDevitt,1976）²。现在至多可以说，养育安排越是复杂、和重要母亲形象越是常有分离，那么养育困难的风险也就越会增加；所以父母应对孩子所处亚时期有所了解和注意，并尽可能地作出相应调整。

正如埃里克森（Erikson,1950,1968）和布洛斯（Blos,1962）所描述的，家长们也知道关于分离、完整性和身份同一性的冲突会一直持续，通常在青少年时需要再次被解决，一般到了成年期就会达成某种完结。

人格障碍中的客体关系与性格防御

在成年人身上，一些人格紊乱可能基于分离——个体化冲突（Marcus,1971;Hamilton，1990）。要想理解这些特定类型的冲突需要首先理解童年早期和之后在青少年期重现的未解决的分离——个体化动力。其次，基于结构理论的人格要素应被整合进理解中：关于驱力愿望、情感和防御的各种冲突如何合并分离——个体化问题促成了人各方面的紊乱（Pine,1990）。

有一些人格紊乱关乎于对分离的内疚，而作为一种自体——客体融合形式的团聚则防御了这种内疚。这种模式可见于那些允许侵入性父母控制他们的人身上——即便他们已经是成人了——以此来缓解因为显得过于“分离”而伤害父母所导致的内疚。此外，有些类型的情感疏远之所以发生是为了防御自体——客体融合导致的情感——此时，疏远同时还惩罚了当事人以缓解内疚。所有这些都促成了妥协形成，最终导致病理性人格特质的出现。

为了更好地理解，让我们现在来概要地看看较为常见的人格问题。

首先就是“墙花”（wallflower）型人格，这样的人深受社交抑制之苦。从防御机制角度看，墙花型的人会使用诸如回避和言语抑制这样的防御机制。但分离——个体化动力也可能导致她成为一个“卫星”（见下文），即使用疏远防御来回避和他人的亲近。

另一种类型是霸凌者（bully）(Knight,1942)。通常我们对这类人的理解从攻击驱力角度出发，并考虑他们对投射性认同防御性地使用：霸凌者试图激发起他人的恐惧，这样他自己就不会感到恐惧了。但他可能也潜意识地渴望有人能与他们同频，而又确信没有人真能体会到，所以他就去激发他人的恐惧、痛苦和无望；现在因为他人被他激发起和他相同的情绪（被恐吓、暴怒和恐惧），这就缓解了他自身的自体溶解感和抑郁性的分离感。

所谓“胆小怕事”者（Casper Milquetoast³）指的是那些战战兢兢、退缩不前，甚至连自己的影子也害怕的人。他们使用的防御机制包括被动和禁欲主义（退缩），以此来防御因攻击性而产生的内疚。不过这类人格者也可能回避任何可能导致自体——客体融合焦虑的客体接触。

而“唐璜”们（Ferenczi,1922;Alexander,1930）则指那些四处留情、玩弄女性的人。对这种类型的人进行概念化，我们通常会使用和性驱力相关的理论，并考虑超我的某些缺陷。但他可能也是“彗星”（见下文），他们享受高强度、性欲化亲密接触带来的刺激，但之后则必须逃离以防御自体——客体融合带来的抑郁情绪（空洞感）（Wolf,1994）。

“傍大款”的人（gold digger）⁴指那些贪图金钱的女性。我们认为，这类女性具有自恋性，尤其需要满足口欲驱力（对金钱的需要）。她使用性来达到这一目的（性欲化防御），而由于超我空白所以很少感到内疚。让事情更复杂的情况是，她可能会回避温暖和亲近，而防御性（无情）地关注口欲满足（力比多退行）。为了防御身份同一性弥散焦虑，她使用交易性质的性活动来回避亲密。

“战斧”们——那些高攻击性、高敌意的女性——通常会让我们去概念化其驱力部分，尤其是攻击性的释放。但她也可能是在防御着严重的分离焦虑。敌意阻碍了她与他人的亲近，但她的言语攻击如同链绳一样控制着他人，让他们待在身边。她的丈夫会与她保持疏离，在回家面对妻子的横眉冷目、钉嘴铁舌之前可能会经常外出和哥们儿们垂钓或饮酒，但两人却一直维系着婚姻。

“书呆子”指那些在社交上笨拙、使用适应防御这一防御、对表达攻击性有冲突并且社交能力（作为一种自我功能）有缺陷的人。书呆子们可能无法很好地进行抽象、理解各类情境或与他人进行正常社交。但是他们不合群的行为可能也是在防御他们的自体意象不会因为危险地服从了某个团体而溶解。

“恶作剧者”被阿洛（Arlow,1971）描述为具有“性格倒错”（character perversion）。他们大多为男性，有强烈的阉割焦虑，但通过惊吓他人来防御性地制造恐惧。搞恶作剧会吓唬到其他人，同时也表达了对他人的敌意攻击。然而，恶作剧者通过引发人们对环境安全的焦虑（Winnicott,1969）也能够（借由投射性认同或点煤气灯/心理操控）在他人内心制造出他自身对于安康生活的不稳定感（Sandler,1990）。

此外，还有那些“毛头毛脑”的“野男人”或“野女人”。我们通常认为这类人在冲动控制、判断和执行功能上有缺陷。但他们可能也属于“彗星”（见下文），即贪恋片刻的激情而与此同时又要防御性地维持他们的自由感。

据称，美国精神病学会（American Psychiatric Association）出版的各类手册在没有援引任何与成因相关的理论下描述了各种不同的人格紊乱的情况。但是，分析行的病因理论可以备用来解释这些人格紊乱:

• 依赖人格关乎于口欲和力比多退行。
• 被动攻击人格基于使用了这种防御机制。
• 引发关系问题的边缘性人格者和自恋性人格者，由于他们在自体和客体分化方面的紊乱，会产生人际距离和亲密度上的困难。
• 精神分裂样人格的诊断基于在亲密关系中使用疏远这一防御机制（禁欲主义）。
• 回避型人格者远离那些可能会引发情感混乱（冲突）的情境来进行防御。
• 最后，表演性人格者防御性地使用其丰沛的情感。

在考察这些人格紊乱的成因时，冲突理论会关注人们对内疚、口欲需要、肛欲需要、性欲需要和攻击性产生的各种冲突，所有这些都被各类防御所管理。客体关系理论则会强调人们对于亲近、人际距离、稳定性和温暖的愿望以及由此生发的各种防御。

阿克塔（Akhtar,1992a）给我们提供了一个有用的概念——“最佳人际距离”（optimal distance）。若要理解这个概念在临床上的效用，需看到客体关系理论对于人际距离的注重以及这些理论指出在某些特定类型的成人精神病理状况中，恰恰是出现了不理想、防御性的人际距离。但对于一个处于和解亚阶段的2岁儿童而言，产生对亲近的冲突并非是病理现象；他们此时挣扎着要形成清晰、稳定的自体和客体意象。同理，一个13岁的少年对于亲近感到不适通常也并非异常，因为在这个时期，和解亚阶段的议题需再次经历；因为他们挣扎着要建立起自己的身份同一性。但有些成年人却无法从人类亲密中获得满足，也不愿意在快乐原则基础上重复亲密（Schur,1966），相反，他们体验到对关系的强烈焦虑，然后便开始实施一系列疏远和拉开距离的防御。

要全面理解客体关系方面的困难，查理斯·布莱纳（C.Bernner,1982b）对妥协形成概念的重新梳理显得十分必要。布莱纳诠释了维尔德（Waelder,1936）“多重功能”的概念，认为多重功能存在于每个精神行为和每个精神症状之中：它也是多重因果。亦即，一些记忆、大量的超我冲突、很多的驱力冲突以及若干防御共同促成了某个特定症状或想法的出现。

要整合客体关系理论和防御理论，可以考虑这点：在成人精神病理中，妥协形成可以同时以不同的、彼此冲突的方式涉及亲密和最佳人际距离。换言之，有些人建立起疏远的人际关系，但却渴望亲密。人们建立关系的方式同时也受到来自愿望和防御两个方面元素的影响。这样，防御和妥协形成的概念对于理解病人客体关系问题就至关重要了。

其他病理性的妥协形成也可能延续到成年期（Kramer,1979），这包括“拉链绳”、“环绕轨道”、“看不见的屏障”（Akhtar,1992a）、“卫星”、“彗星”和“逃家小兔”（Runaway Bunnies）（Blackman,2001）。

对治疗师或其他人使用“链绳”的人会防御性地保持距离，但却又不会放弃这个情感联结。克莱默（Kramer,1992）描述了一个她治疗的潜伏期男孩，每次在她度假前，这个男孩都会做一个链子。男孩告诉治疗师：“我要像变魔术那样使用这个链绳。当我拉它的时候，你就会听到我，然后就会像变魔法一样跑来我身边。但是我如果不拉它，我就不需要你。”

阿克塔的一些成年病人就使用“链绳”这个词来解释他们和其他人的关系（Akhtar,1992a）。如果这些成年人和其他人情感过于接近，他们的反应就好像自己的自体意象要溶解了一样。因此他们防御性地制造出距离，如回避对方、挑起争执或情感缺席等。“去钓鱼”就是这种行为的一种表现，它一方面实现了回避，但另一方面也将对方用链绳牵住。

其次，阿克塔描述了“看不见的屏障”——人们可能会是用这种方式来建立或保持防御性距离。你可能会注意到，正当你开始获得关于对方更具体、私密的信息时，一些人会突然说这样的话：“我不能具体谈这些；我这儿有堵墙，你绝对没法进入的。”

有一次，我对一个接受我治疗的女性讲，我可以看到有些事让她不开心了。等她下次来时，她愤怒地对我说：“我再也不想和你讲话了。我就是只刺猬，现在我要采取刺猬模式了。如果你太接近我，我就会刺你。”

尽管在她的联想中有相当明显的阳具象征（痛苦的“刺”⁵），但是在这个特定的例子中，她使用这个假性阳具意象（pseudophallic imagery）是为了建立起防御性的距离。当她感到我共情性地调频到她时，她对体验到的亲近感受产生了焦虑。这也说明另外一个问题：性欲化可以被用来抵抗因自体和客体恒常性问题而导致的焦虑。

再次，阿克塔援引了沃尔坎的术语“环绕轨道”，用此来解释最佳人际距离“……最好被视为一种精神性位置，它既允许亲密但又不会导致自主性丧失，它既接纳分离当又不会造成痛苦的孤独”（Akhtar,1992a）。阿克塔在“人造卫星状态”（satellite state）⁶（Volkan&Corney，1968）概念基础上将其描述为“在一个强烈而又矛盾依赖的引力场中环绕旋转的被捕捉星体。他们各种疏远的尝试，亦即，穿行、慢跑、果断等是为了确保他们不受到（自体——客体）融合焦虑之苦，而他们想象中的链绳给他们提供了和分析师的‘远距离接触’（Mahler,Pine,&Bergman,1975），因为分析师一直可及……”（Akhtar,1992）。换言之，一些人形成人造卫星风格的关系，既防御了和爱的客体的亲密，又保证自己能对其紧抓不放。

艾斯克（Escoll,1992）报告了和环绕轨道相关的、另一个治疗中儿童的幻想（事实上是一种妥协形成）：身处一搜宇宙飞船中，和地球及基地保持着距离，但是又运行在轨道上和其维持着联系。有着这种妥协形成的成年人倾向于在某处有一个”基地“，这非常类似一些潜伏期儿童的游戏，这些游戏的主旨就是攻击对手后返”家“。

因各种防御而对成人次级过程思维造成的污染可能被用来减少分离焦虑（以及对丧失客体意象的恐惧）。

从技术层面讲，克莱默和阿克塔提醒治疗师要注意那些在治疗初始就说想在两年、或者甚至六个治疗小节中”结束“的来访者。设定一个时间期限常常代表了建立起一个逃跑路线——这是一种对能承受多少关系亲近而产生的焦虑的防御。

有一些（接受精神分析的）病人拒绝使用躺椅⁷，这可能是为了防御因看不到治疗师形象而产生的焦虑。由于使用躺椅，病人会更容易产生对分析师的各种幻想。对于这些被分析者而言，看不到分析师会激发出一种分析师情感上“其实不在场”的幻想。有一些有着边缘性人格组织的病人可能会在使用躺椅中严重退行——并进入到短暂的精神病性状态中。通常更好的方法是让他们坐着交谈，这样他们可以看到治疗师，因此也能维持一个更为整合的对分析师和自身的意象⁸。

我在第三章（防御#46）中描述了“卫星”和“彗星”们。卫星指那些和他人维持相对固定的情感距离的人。他们围绕着另一个人稳定运行，既不会走得太近，但又不会脱离轨道。当出现失去母星（分离焦虑）或过于靠近母星（自体——客体融合或湮灭焦虑）的危险时，他们就会动用各种防御性操作，包括“玩消失”（例如，躲到了工具间）或者对浏览网页非常痴迷。

彗星们会热一阵子并享受亲密的情感关系，但是，过了一段时间后，他们就会发展出自体——客体融合焦虑（或抑郁情绪，例如，在婚姻中一个伴侣感到他/她失去了个人身份同一性中的某些元素），并因此使用各种防御（例如，自己一人去旅行或失去了对性生活的兴趣）。

“逃家小兔”是我从玛格丽特·怀斯·布朗（Margaret Wise Brown,1942）备受欢迎的儿童书籍中借来的词汇。一篇近期的书评这样描述这本书：

《逃家小兔》的故事开始于一个小兔子，他想要逃离。“如果你跑掉，”他妈妈说，“我会在后面追你。因为你是我的小兔子”。然后就展开了一段活泼风趣、充满想象的追逐游戏。无论这只小兔子伪装成什么样子——小溪中的鱼、花园中的番红花、山野的岩石——他坚定不移、慈爱有加、护犊心切的母亲总是能找到方法发现他在哪里……（Everything Preschool,2002）

但很不幸，到了成年后还像逃家小兔一样处理关系的人其实是相当紊乱的。他们常常在情感上远离那些关心他们的人，而后者则会去追逐并抓到这些逃家小兔们。逃跑是一种抵御自体——客体融合焦虑的防御，而重聚则是对抗分离焦虑的防御（分离焦虑指一种不愉快的感受加上认为客体意象将会解体的想法）。这种逃跑、之后又被迎接回家的模式在某些酗酒者和滥情者身上十分常见。

作为总结，我们可以认为性格问题是各种防御的组合，它们抵御结构性冲突以及分离——个体化冲突（Dorpat,1976）。两类冲突似乎都促成了妥协形成，最终形成了性格方面的病理情况。

防御和症状群

如果考虑症状群的话，那么诊断也在很大程度上依靠对个体使用的主要防御模式的评估。表4.1以及后续的讨论描述了不同综合征中可以看到的典型防御丛。

在考察和不同症状相关的防御丛时，首先一定要记得，基本上任何防御丛都可能出现在任何人身上——从相对正常的人群到精神病性人群。之前曾经提到，判断一个人属于精神病性功能运作还是非精神病性功能运作主要取决于对这个人自主性自我功能、自我力量和客体关系发展的评估。确立这个基础后，也确实可以看到一些特定的综合征中会出现典型的防御丛。事实上，这些特定的防御丛也在定义心理问题（精神病理）上扮演了重要的角色。

首先，“神经症性”症状就本质而言是由抵抗因心智冲突引发的各类情感的潜意识防御所导致。

焦虑综合征

在惊恐/恐怖障碍中，我们可以看到象征化、凝缩、置换、投射、受虐性挑衅、以一种情绪对抗另一种情绪、移情和回避。

诊断和治疗中的一个重要鉴别要点在于口欲退行这种神经症性防御同时也是一种妥协形成（见第一章）。也就是说，尽管口欲退行回避了各种性、敌意和引发内疚的愿望之间的冲突，这些冲突中的一些元素同时也借由退行性象征得以表达。病人也可能会选择现实情境来达成满足，但潜意识中却激惹来惩罚进而缓解了内疚。

躯体转换症状可能参与到焦虑综合症中，有时伴有讨好/诱惑态度（“表演性”——事实上是对攻击者的诱惑）。

各类抑郁

可以认为，抑郁包括了抑郁性情感和典型防御丛。区别各种不同水平的抑郁性疾病主要在于自我功能的缺陷程度（更严重＝“精神病性抑郁”或“重度抑郁伴精神病性症状”）、自我力量的受限程度（例如，抑郁性情感耗损情感容受能力，导致记忆和睡眠——觉醒周期的熔断）以及客体关系受损程度（抑郁情绪伴随从与重要爱人[“客体”]关系中退缩）。

抑郁情绪可能因为各类不同情境而生。再次重申，抑郁情绪包括一种不愉快的感受加上一个想法，即一些可怕的事情已经事发生，而且无法挽回了。也许促发抑郁情绪中典型悲观信念的最常见动力是：（1）由于最小化和压制而未能解决哀伤；（2）将愤怒和批评转向自身以此防御对暴怒的内疚（Blatt,1992）。

在未解决的哀伤中，一个人压制了对失去爱人的想法并且/或者隔离了各种不愉快的感觉。认同丧尸客体导致此人开始表现的类似失去的客体（使用后这特有的语言习惯、讲述相关故事、也变得爱批评、投身于相同事业或者从事其他特定行为）。如果还留存这对失去的人的任何愤怒，那么就可能出现内疚，导致愤怒转向自身。这也会形成抑郁情绪。

抑郁性思维内容产生的另一个常见原因是没有达成目标。之所以会失败可能是因为目标太不切实际或者因为当事人的防御阻碍他/她打成一个实际的目标。无论哪种情况，都会产生失望并伴随覆水难收的想法。

边缘性人格

通常，边缘性人格报告的各种主诉问题中包含了前面“神经症”案例中会出现的防御。但是，诊断为边缘性人格，除了基于对自我力量薄弱的考虑（尤其是冲动控制、情感容受和涵容初级过程幻想），也常常会参考是否能发现一些原型性防御。请注意，相同的防御也可能被精神病性问题的个体所使用。精神病性病人从定义上讲就是在自我功能和客体关系方面受损程度更加严重。

边缘性人格组织的特征性防御包括：自大、（对他人的）贬低、敌意（以制造人际距离）、原始理想化、大量的否认、投射、投射性认同以及分裂（Kernberg,1975）。

精神病

尽管我们通常是从自我功能缺陷（尤其是整合、抽象、与现实关系和现实检验功能方面——见附录1）以及客体关系缺陷（由于产生自体——客体融合的倾向性而在Warm-ETHICS等能力方面的受损）的角度去理解精神病性病人，但仍然可以发现一些典型的精神病性防御丛。

不要忘记，前面神经症性问题和边缘性问题归类中的那些形成症状的防御也可能与精神病共存。这一复杂情况就使得精神卫生领域比其他健康领域的诊断要来得更难。而一旦你注意到这些病理性防御模式，接下来就应尝试怎么去改变问题。

基于精神分析原则的治疗通常包括两个目标：（1）对主诉症状的缓解，以及（2）加强其他心智功能：自我功能、自我力量和客体关系。总体而言，有两大类技术可以用来达成这些目标——诠释性技术和支持性技术。支持性技术和诠释性干预的比例取决于对来访者的诊断以及任一治疗小节中他/她所处的心智状态。后面的章节将会讨论如何选择恰当的治疗方法以及如何成功地实施诠释性和支持行技术。

胖猫为什么自杀？

胖猫年仅21岁，他的恋爱有着很强的自恋元素，这种爱将谭竹视为自己的“一部分”。当自体意象的“另一部分”因为分手被斩断，那么就释放出大量暴力性愤怒指向之前所爱之人——谭竹，导致谋杀意念。但由于它又和爱的感觉产生冲突，因此愤怒只能转向自身。同时，分手导致的自尊丧失加重了无价值、“什么都不是”的恶性幻想，最终胖猫杀死了自己，同时他也用自杀的方式杀死了谭竹。

胖猫为什么会执着于付出？

胖猫将自己对爱的需求投射到了谭竹身上，对谭竹的付出本质上是希望得到相同的反馈。当谭竹表现出不满足，继续索取的时候，胖猫只会觉得自己做的不够，并继续加大投注，以期得到谭竹的肯定和自尊感的提升。

胖猫为什么会被谭竹吸引？

胖猫与家人缺少联系，甚至跳江前也未曾尝试寻找家人，这是因为他潜意识中存在对原生家庭的尚未接受的部分，换句话说，胖猫是分裂的，他的内心存在对自己无法接受的一部分。他的“自我”无法协调“本我”与“超我”的冲突，而谭竹人格结构中“超我”部分（即道德感等方面）存在空白，她的外在表现很容易吸引胖猫，因为这种看似强大“自我”的感觉正是胖猫所需要的。

胖猫与谭竹之间有爱情吗？

爱情的三要素包含“亲密、激情、承诺”，结合以上三点，加上谭竹声称自己是同性恋，还有他们对花店经营的规划，很明显看出他们之间并不存在真正的爱情。

我们能从中反思到什么？

游戏代练、转账、花店、出租屋、女同等等这些字眼充满时代特征，注定这个话题可以探讨的远远不止上述几点。如今不管是学校还是家庭，对青少年在“金钱观”、“爱情观”、“生死观”教育方面都有所欠缺，当我们已经知道结局再去反思，为时已晚。有时候我们明明也知道是家长或者上一辈的问题，往往却又无能为力。心理健康教育这种用爱发电的事业不能沦为形式主义，更不能成为互联网上吸引眼球宣扬错误观念的毒鸡汤。小到让一个人走出抑郁情绪，重拾笑容，大到拯救一个有自杀倾向的“胖猫”，我们需要走的路还很长。