难治性抑郁症：新兴与替代治疗方案的探索

核心观点

• 重度抑郁症（MDD）是全球范围内导致残疾的主要原因之一。
• 约60%-70%的患者对常规心理治疗和药物治疗有效。
• 约30%的患者对多种常规治疗无效，属于难治性抑郁症（TRD）。
• 针对TRD，目前存在多种新兴或替代治疗方案，包括氯胺酮、裸盖菇素、电休克疗法及各类脑电刺激技术。

难治性抑郁症的治疗现状

• 定义：指对至少两种不同作用机制的抗抑郁药物足量、足疗程治疗，以及充分心理治疗后，症状仍无明显改善的抑郁症。
• 挑战：这部分患者的病情可能长期迁延，严重影响功能。
• 治疗方向：精神科医生、神经外科医生等专业人士正在探索常规疗法之外的替代治疗路径。

氯胺酮疗法

• 背景：最初作为麻醉剂使用，近年来因其在治疗难治性抑郁症方面的潜力，相关诊所迅速增加。
• 给药方式：静脉注射、鼻内给药（艾氯胺酮）或口服。

• 疗效特点：

  • 多项随机对照试验和观察性研究证实，其具有快速（数小时至数天）的抗抑郁及抗自杀意念效果。
  • 不良反应通常轻微且短暂。
  • 有研究初步支持，维持性氯胺酮输注可能具有长期的临床效用。

裸盖菇素研究

• 现状：在精神药理学研究中复兴，可能带来治疗范式的转变。

• 潜力与挑战：

  • 为精神病学治疗带来希望。
  • 要成功从研究转化为临床实践，需要在疗效、安全性及方法学严谨性上提供更坚实的证据。
  • 法律和伦理问题也需要成功解决。

电休克疗法

• 地位：自1939年引入，目前仍是广泛应用且对TRD最有效的疗法之一。

• 疗效：

  • 对重度抑郁患者，反应/缓解率高达60%-80%。
  • 能有效降低自杀意念和自杀死亡率。
• 治疗过程：患者在全身麻醉和肌肉松弛状态下，通过置于太阳穴的电极诱发一次可控的、短暂的治疗性癫痫发作。

• 技术差异：

  • 右侧超短脉冲ECT缓解率较低。
  • 传统双侧ECT缓解率较高。

• 局限性：

  • 若无维持治疗（药物或ECT），部分患者第一年复发率可达50%。
  • 常见副作用：头痛、恶心、肌肉僵硬。
  • 可能存在的认知副作用：意识混乱、自传体记忆丧失、短期学习能力下降。

脑电刺激疗法

非侵入性方法

• 重复经颅磁刺激：

  • 在许多国家被批准用于成人抑郁症治疗。
  • 使用高聚焦磁线圈置于头皮，诱发短暂、可控的癫痫发作（需麻醉），或无需麻醉在门诊进行磁脉冲刺激。
  • 目标是与ECT疗效相当，但更具精确性，认知副作用更少。通常针对与抑郁相关的背外侧前额叶皮层。

• 经颅直流电刺激：

  • 已证明具有抗抑郁疗效。
  • 存在依从性和操作便利性挑战。
  • 家庭版tDCS：使用带有电极的柔性头带，可在远程医疗监督下居家使用，提供了新的可能性。
• 其他非侵入性技术：包括经颅交流电刺激、经颅随机噪声刺激等。

侵入性方法

• 特点：需要通过手术将器械植入体内，涉及皮肤、骨骼和神经组织。
• 主要类型：直接皮层刺激、深部脑刺激、微刺激。

• 深部脑刺激示例：

  • 过程：在颅骨钻孔，植入细电极，连接至锁骨下类似心脏起搏器的刺激装置。
  • 原理：成功时可能中断导致抑郁的异常脑信号。
  • 风险：感染、出血、硬件问题，以及可能的神经精神影响。

治疗选择考量

• 在侵入性与非侵入性电疗技术之间，通常优先考虑侵入性最小的方法。
• 个体差异巨大，对他人有效的治疗方案未必适用于自己，反之亦然。治疗选择需高度个体化。