超越清单：重构精神病学临床判断与个体化治疗

核心观点

• 近期著作《精神病学中的临床判断》主张，应重新审视《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）的诊断标准，以改善患者治疗结果。
• DSM的“心理测量学偏见”使其过度依赖症状清单，忽视了症状的强度、背景及医源性因素，导致误诊、过度诊断和过度用药的结构性问题。
• 改革方向在于：强化临床判断，关注患者全人（包括生活方式、环境压力、累积负荷），并采用灵活、分阶段的个体化治疗路径。

DSM诊断模式的主要局限与后果

• 机械套用导致临床失误：将DSM标准作为简单的核对清单使用，会造成重大的临床判断错误和过度用药。

• 心理测量学偏见：

  • 将不同症状等量齐观，忽视了症状的强度与质量差异。
  • 严重程度仅由症状数量决定，导致轻微症状与严重致残症状被混为一谈。
• 忽视医源性因素：DSM模型预设大多数症状非药物不良反应所致，这与数十年由过度诊断导致的多药联用现实相矛盾。
• 去情境化：DSM标准将痛苦与困扰剥离其具体背景，导致患者和医生只能获得片面的解释。
• 与商业利益结合：生物医学还原主义与商业利益结合，催生了非必要的住院、药物过度使用、过度手术和不恰当的诊断检查，而非精准医疗。

临床判断的关键要素：超越清单

• 全面评估患者脆弱性：不仅关注药物副作用，更应纳入医源性因素（治疗本身带来的伤害）。

• 衡量“稳态负荷”：评估患者日常生活中累积的生理心理社会经验所带来的慢性压力，包括：

  • 丧失与死亡
  • 离婚与分离
  • 失业与经济困难
  • 创伤、歧视以及与社交不安全感、偏见相关的焦虑
• 丰富临床 formulation：过度依赖清单标准会“ impoverish the clinical process”，削弱包括知情同意在内的临床决策基础。

系统性偏见如何形成

• 指南与利益的捆绑：循证医学在实践中被简化为遵循指南，而指南制定常存在利益冲突。

  • 行业资助的短期研究 meta 分析影响力过大。
  • 制定临床指南的研究者常与处方治疗存在重大的经济利益冲突。
• 诊断标准异化为治疗目标：诊断一旦确立，药物治疗常被视为自动选择，忽视了其他可能性。
• 阈值修订扩大患者群：诊断阈值不断被修订降低，以涵盖更多患者，相关研究常由利益方资助，导致临床医生容易高估治疗益处，低估风险。

可行的改革路径

• 治疗目标动态化：治疗目标不应由DSM或ICD等诊断手册预设，而应关键取决于患者的实际反应、恢复速度和程度。

• 纳入生活方式医学：精神病学应成为重视生活方式的医学专科，在治疗中整合：

  • 环境与工作相关压力源评估
  • 鼓励改善饮食与运动
  • 减少酒精摄入、减轻压力、改变久坐习惯
• 关注长期疗效与残留症状：将治疗视野从短期疗效扩展到长期反应性及持续存在的症状。
• 采用灵活、分阶段的治疗路径：基于全面的诊断 rationale，制定能够根据患者实时反应进行调整的个体化治疗方案。