核心观点

• 物质使用障碍患者在戒断成瘾物质期间，常出现痛觉过敏。
• 尼古丁、阿片类药物、酒精和大麻的戒断均会显著加剧疼痛感知，并导致术后镇痛需求远超预期。
• 临床疼痛管理需将此生理现象纳入考量，采用个体化、多模式的镇痛策略，而非将其视为行为或纪律问题。

戒断期痛觉过敏的普遍性与机制

• 普遍现象：戒断期间痛觉敏感性增加（痛觉过敏）是物质使用障碍的常见特征。
• 核心机制：涉及神经适应性改变、感觉信号放大、大脑网络调节功能紊乱及前额叶功能改变。
• 时间进程：痛觉过敏在戒断初期（数周内）最为明显，可能持续长达三个月才逐渐恢复正常。

尼古丁戒断与术后疼痛

• 研究证据：一项2025年的神经影像学研究（Wei等人）表明，短期戒烟（如为手术准备）的吸烟者，其疼痛感知显著高于非吸烟者。

• 临床影响：

  • 术后阿片类镇痛药需求大幅增加。
  • 对疼痛刺激的情绪感知也增强，导致主观痛感更强烈。

• 管理启示：

  • 术前常规要求的短期戒烟，可能在获得长期健康益处的同时，意外增加短期疼痛敏感性和镇痛药需求。
  • 尼古丁替代疗法可能有助于缓解戒断相关的痛觉过敏。

阿片类药物使用障碍与痛觉过敏

• 典型表现：阿片类药物戒断是人类中记录最清晰、最严重的戒断相关性痛觉过敏案例。

  • 对热、冷、机械和电刺激的痛阈降低。
  • 即使没有新的损伤，持续性疼痛也会增加。

• 围手术期挑战：

  • 患者通常已产生耐受性和阿片类药物诱导的痛觉过敏。
  • 术后疼痛评分更高，所需阿片类药物剂量是未耐受者的3至4倍。
  • 因此，呼吸抑制、过度镇静等围手术期并发症风险及住院时间、费用均增加。

酒精戒断与疼痛

• 控制性研究证实，从大量饮酒中戒断的个体自发性疼痛增加。
• 这反映了慢性酒精暴露（本身具有镇痛效应）导致的神经适应性后果。

大麻使用与围手术期管理

• 对麻醉与镇痛的影响：

  • 大麻使用者通常需要更强效的麻醉药（如丙泊酚）和更多阿片类药物（如芬太尼）才能达到与非使用者相同的镇静和镇痛效果。
  • 研究表明，术前30天内使用大麻的患者，术后24小时疼痛更剧烈，阿片类药物消耗量也更大。
• 临床建议：患者务必在术前告知医疗团队其大麻使用史，以便进行恰当的麻醉和疼痛管理规划。

兴奋剂戒断的差异

• 可卡因和甲基苯丙胺戒断导致的痛觉敏感化效应证据不一致，且其程度远低于尼古丁、阿片类药物、酒精或大麻。

临床管理要点

• 基本原则：当物质使用障碍患者要求的镇痛剂量超出预期时，应首先寻求生理学解释，而非进行道德评判。

• 评估与策略：

  • 重新评估疼痛部位、来源及手术因素。
  • 采用多模式、个体化的疼痛管理策略。

• 阿片类药物使用：

  • 根据镇痛效果滴定阿片类药物剂量时，其剂量通常高于未使用过阿片类药物的患者。
  • 仅因物质使用障碍病史而拒绝给予足量阿片类药物镇痛，通常被视为低于标准的医疗照护。
• 戒断的负面影响：戒断期加剧的疼痛不仅使疼痛管理和手术照护复杂化，还可能通过形成负强化循环，促使再次用药，从而维持成瘾并阻碍戒断。