title: 附录2 诊断中需评估的自我力量
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date: 2024-05-12 20:15:28
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• 阅读笔记
• 基础知识类书籍
• 《心灵的面具 101种防御》

刺激屏障（Esman，1983）：能够集中注意力而不感到被淹没。

冲动控制和延迟满足（Kernberg，1975）：能够控制住性、口欲及攻击欲求。

涵容（初级过程）幻想（Hoch &：Polatin，1949）：能够将怪诞的凝缩和象征保留在意识之外。

挫败容受：能够承受住对环境产生的未被满足的愿望。

情感容受（Kernberg,1975）：能够承受强烈的情感而不会崩溃或过度使用防御性操作。

痛苦容受：能够承受住躯体和情感的痛苦。

张力容受：能够承受住欲求、良知和现实之间的冲突而不会躁动不安。

升华性渠道的发展（Kernberg，1975）：能够将口欲、性或攻击性幻想转化为具有生产性的活动（例如，想要杀掉一个手足的愿望转化成友好的竞争）。

将幻想作为尝试行动（Hartmann,1939）：能够在行动之前“透彻思考”自己的愿望。

抗拒力比多和自我退行（Marcus,1975）：能够在强烈的欲求或情感面前不表现得幼稚。

精神活动高于躯体释放渠道（Schur，1955）：能够承受情感而无需动用躯体渠道，例如，通过紧张性头痛或肠易激来表达。

为自我服务的退行（Kris,1952；Bellak，1975,1989）：能够允许一些初级过程（象征性凝缩的幻想）思维进入意识和儿童游戏、创造艺术或讲笑话。

驱力和情感释放的能力：能够管理暴力性愤怒或享受性活动而不会感到被淹没。

评估有自杀倾向的来访者十分困难、充满陷阱，并且无论对于自杀倾向的人而言（他们有可能实施自杀）还是对于评估的治疗师而言（他们有可能在评估后因为被评估者自杀而遭诉讼）都是有潜在风险的。

关于自杀问题存在大量文献，此处我并不打算一一综述（若寻找此遗体好的参考文献，请见Cutter,2002）。相反，本章中我将总结那些在你评估完成后确实尝试自杀的人，关于他们的自杀风险因素，我们都有哪些心理学方面的解释。在此基础上，为了更精确定位高风险来访者，我们则可以附加上对防御理论和技术的使用。

人口学高风险标准

1. 年龄：青少年或老年人。
2. 种族：高加索人种高于非洲人种（U.S. Public Health Service,1999）。
3. 是否曾有过自杀尝试：40%的自杀者层在此次自杀前有过自杀尝试（Jacobs,Brewer,&Klein-Benheim,1999）。
4. 家族成员中有自杀尝试历史。
5. 之前或同时有杀人的想法或企图。
6. 性别：女性自杀尝试者是男性的三倍；男性自杀成功者是女性的三倍。
7. 自杀武器或其他自杀途径是否可及。
8. 毒品和酒精使用、滥用及戒断（Sederer&Rothschild,1997）：自杀率（每10万人中220人）是一般人口自杀率（每10万人中11人）的20倍（U.S. Publick Health Service,1999）。
9. 否沟通了自杀计划：70%自杀者曾沟通自杀计划（Jacobs et al.,1999）.
10. 监狱囚犯：自杀率（每10万人中33人）是一般人口自杀率的3倍（Sederer&Rothschild,1997）。

基于诊断的高风险标准

1. 精神分裂症（总是高风险的）：10－15%自杀率或每10万人中1－1.5万（Sederer&Rothschild,1997）。
2. 严重抑郁，尤其是和客体丧失关联（Blatt et al.,1984a,1984b）。
3. 严重的冲动性（冲动性人格）（Jacobs,1999）。
4. 边缘性人格：与抑郁和物质滥用共病时自杀率达45%（Davis,Gunderson,&Myers,1999）。
5. 受虐性人格或症状。
6. 无法签署不自杀协议（有争议）。
7. 无望、无助感（Rochlin,1965;Beck&Steer,1988;Cassem，1988）：对未来悲观失望、失去了动力和期待。

施耐德曼（Shneidman,1999）的高风险标准

• 致命性——自杀企图的致死性质
• 紊乱性——心智状态的受扰动程度
• 有害性——自毁行为或行动的模式

致命性

面对曾经尝试过自杀的人，你必须考虑他们之前的自杀尝试离成功有多远。如果他们还未尝试自杀，但却考虑自杀，那么他们自杀幻想的致命性也是一个须考虑的因素。例如，如果一个人想着要过度服用阿普唑伦（赞安诺锭），那么危险性还未到达顶端程度，因为想用这种药物自杀是不容易的。相反，如果一个人想着要跳桥或者开车重装混凝土路堤，那么此时危险性就更高了。

紊乱性

此外，当事人的精神状态对于危险性问题也有影响。危险性常常是自我力量状态的一个折射（自我力量包括情感容受、冲动控制和涵容幻想等能力）。

有害性

最后，如果一个人的性格导致他/她是自己最糟糕的敌人（亦即，他们会定期卷入对自己有害的行为中），那么此人真的尝试自杀的可能性会更高。

“隐秘性”自杀尝试是那些发生在各种合理化之下的自杀尝试，此时行为的“现实”看似和自杀尝试无关。最常见的隐秘性尝试就是只涉及一辆车的交通事故。

里特曼和塔巴克尼克（Litman&Tabachnick,1967）的高风险标准

有一些自杀属于非典型类型，并不一定呈现出标准的风险信号。例如，存在自杀倾向和事故倾向的区别。

自杀倾向

• “失败者、依赖、被动、无力、受限”；
• “无助、无望、疲惫……困惑”（Weiss&Hufford,1999）；
• 丧失了共生性爱的客体，导致“和逃离、退缩、惩罚、复仇、重生和重聚……的幻想”。

事故倾向

• “胜利者、冲动、快速且果决、独立、爱冒险”；
• “叛逆并且挑衅权威”；
• 痛恨“被局限或失去自主性”；
• 为证明自己金刚不坏而产生逆恐倾向。

迪尔凯姆（涂尔干）的高风险标准

（1897,引自 Jones,1986）

• 利他型（Alteruisme）——为了挽回面子或者拯救其他人
• 利己型（Egoisme）——从与所爱之人的关系中退缩
• 失范型（Anomie）——丧失了社会规范的保护（重大生命灾难）；丧失了名誉/羞辱

利他型

在今天的西方社会，利他型自杀相对少见。当然，几百年来在日本，如果羞耻变得不可负重，人们可能选择切腹自杀。在临床实践中，你也许会遇到这样的自杀意念，即由于财政情况恶化，人们认为他们死了比他们活着对于所爱的人更有价值，因为死亡可以让家人从自己的生命保险中获益。

利己型

利己型自杀意念发生在和所爱之人分离的时候，此时会相信这种分离会带来永久丧失及之后永恒的孤独。

失范型

失范型特征出现在诸如丧子这样的情境中。不同程度的生活灾难可能会促发易感人群的自杀意念。灾难性地丧失声誉也可能引发自杀尝试。

雅各布的高风险标准

第一组成部分

• 冲动性
• 反社会特征（包括不诚实）
• 人际淡漠
• 恶性自恋
• 自伤倾向
• 精神病伴随怪异的自杀企图
• 聚焦于冲动性和无望感

第二组成部分

• 物质滥用

第三组成部分

• 基于精神动力概念化判断出的“自杀视角”

第四组成部分

边缘性人格：伴随以下情况时，自杀成功的可能性会增加。

• 无法忍受的心里痛苦
• 失望/无助
• 矛盾情感
• 思维收缩
• “外溢”：倾向于行动化

阿克塔的高风险标准——七个“D”（2001）

• 思维混乱（Disorganized thinking）
• 社会生活混乱(Disorganized social life)
• 不诚实（Dishonesty）（Dorpat&Boswell,1964）
• （躯体）疾病（Disease (physical)）
• 药品毒品或酒精滥用（Drug or alcohol abuse）
• 自尊受损（Damage to self-regard）
• 不喜欢病人（Dislike of the patient）

思维混乱

思维混乱出现在精神病和近精神病状态。因此，如果一个想自杀的人表现得思维混乱，那么他/她至少属于边缘性精神病一类，而这也意味着尝试自杀的可能性会增加。

社会生活混乱

社会生活混乱可能包括婚外恋纷争、同性和异性恋人之间的冲突或其他要命的肥皂剧剧情，不应轻视这些困难。

不诚实

当来医院急诊室的人似乎不能开诚布公、实言相告的话，一个可靠的经验方法就是收治他们住院。判断一个人是否诚实可能并不容易，但你的直觉以及捕捉到他们明显的前后矛盾或许能提供给你线索。

（躯体）疾病

躯体疾病，尤其是那些诸如癌症的严重疾病，可能会导致一个人的自我价值感严重受损以及产生无法定向的愤怒。因此，疾病会增加自杀几率。

药品毒品或酒精滥用

毒品药品以及酒精会抑制判断功能，并干扰一个人的冲动控制；这一虚弱可能突然出现，如急性中毒重的情况，但也可能慢慢发展而来，如纵饮者的情况。不仅如此，很多药品毒品滥用者也不诚实。所以，如果你能发现任何药品毒品滥用史，那么自杀风险就会大幅提高。如果被评估者同时也不诚实，那么风险更是翻倍增长。

此外，大多数药品毒品滥用者有自理能力（Gabbard,1994）以及冲动控制（Treece&Khantzian,1986）方面的缺陷。

自尊受损

自尊受损可能会被泛化。一个人越是感到自己无价值、可憎、无用、愚蠢等，那么他/她的自杀风险就越高。要特别注意那些刚尝试完自杀，然后说“我真蠢……”的人，即使他们这种表达是用来向你保证他们不再有自杀风险，也不能轻视。埋怨自己愚蠢可能反映的不是自我力量得到了重建，相反，它可能隐藏了更多的自我厌恶和自我贬低。

不喜欢病人

阿克塔提出的标准中最值得回味的一点就是，当你（治疗师）开始以某种方式讨厌你所评估病人的时候，病人的自杀风险增加。你可能会发现你希望会谈早点结束，你可能很难集中注意力，或者你可能会在意是层面觉察到自己的愤怒——有时候发生在你和同事讨论案例时。不喜欢有自杀倾向的人的一个主要原因可能是他们防御性地使用了投射性认同，亦即他们以某种微妙的方式在你身上激发出了他们对自己相当程度的敌意和自我厌恶。因为他们可能会将敌意转向自身，而你可能会认同他们对自己的批评（因而也对他们持批评态度），所以这两种情感都可能会增加你不喜欢之人的自杀风险。

基于自我心理学和客体关系理论的高风险标准

对复杂生活局面的逻辑倒错性解释

“试运”或类似行为

那些“练习”尝试自杀的人属于高风险人群。尽管他们还没有真正实施，但他们的整合功能正在慢慢瓦解，与现实的关系正在逐步削弱（Frosch,1964）。在临床实践中，有这样自我受损程度的人对自己和他人都是相当危险的。

有意识地拒绝透露自杀意念/计划的细节

当你严肃认真地想去评估和帮助有自杀想法的人，可对方却告诉你，他们何时以及怎样实施自杀行动和你没有任何关系时，这的确是个令人头痛的体验。他们之所以拒绝透露，常常是为了防御自体——客体融合焦虑，但“边缘性”病人则不同。后者的自体——客体问题由于与现实关系和现实检验功能瓦解而变得更为复杂。在我的经验中，使用这种伎俩的人更可能有精神病性问题，并且有极高的自杀风险（见Akhtar's[1992b]在讨论偏执性人格障碍治疗中提出的一个不同观点）。

解决促发冲突无望——尤其是人际间冲突

当人们因为糟糕至极、纠缠不清的问题导致绝望而前来咨询时，他们有高自杀风险。尤其是当问题中裹挟着极度痛苦且无法解决的因素时，风险就会更高。

女性19岁或男性23岁之前建立的婚姻关系解体

这些是大致的年龄，实际中可能前后有几年出入。这里的关键在于，还没有完成青少年时期第二个体阶段的人更有可能形成共生性关系。总的来说，女性早男性几年完成分离过程（尽管现实中可能在两个方向都有许多特例情况）。

共生性关系中携带的念头是两个人是“一体”，没有了一方，另一方将要或者必须死去。因此，青少年的恋爱常常有很强的自恋元素——这种爱伴随着将爱人视为自己的“一部分”。如果自体意象的“另一”部分因分手而被斩断，那么就可能释放出大量暴力性愤怒指向之前所爱之人，导致谋杀意念（此为科胡特[Kohut,1971]所称的“攻击性破裂产物”）。但由于它又和爱的感觉产生冲突，因此愤怒可能转向自身。相间隔地，因分手导致的自尊丧失可能可能会给无价值、“什么都不是”的恶性幻想火上浇油，这也是自杀高风险情境。

即使是有在第二个体化时期结婚经历的年长者，一次婚姻的破裂也可能会导致出现上述动力。

首先，表达对关系共生性质的理解、对关机解体导致的自我价值感丧失的理解会有所帮助。接下来，你可以去观察来访者是否同意并能就身份同一性和自体意象整个议题开始联想。或者，治疗小节也可能会转向对释放出的愤怒所产生的内疚这一动力。不过，由于持续处于共生风格关系中的人的自我力量通常有限，所以这些观念的整合往往不够而无法完全实现治疗效果。因此，自杀风险依然很高，需采取必要措施保护此人。

基于防御理论的高风险标准

当一个人刚刚尝试或思忖自杀后，评估者很自然地会对此人的悲伤和抑郁表达同情。然而，关键是要记得，在大多数情况中，有自杀想法的人可能也是危险的，甚至可能是有谋杀性的。翻阅报纸，你会找到许多新闻，报道某个人想要阻止一起自杀，但结果却被想自杀的人杀死。

在下面的篇幅中，我会建议除了使用前文中提供的各种标准评估外，你也可以通过有自杀倾向的人对防御诠释的回应来评估。请记得：（1）如果通过标准风险信号已经可以获得足够判断依据，那么这里就没有必要重复工作了；（2）你讲话的语气需要能表达理解；（3）取决于防御诠释挑战自杀者信念的强度，它是一种或多或少有“攻击性”的方法，就好像外科医生使用手术刀一样——但这种对病人思维方式的切入，尽管可能一时半会儿会让他们震惊，但却可能救了他们的性命。判断一个人是否有高自杀风险，我们看他们是否对最初的防御诠释有负面或不良的回应。在对有自杀风险的人进行紧急咨询时，我们最为关注以下十一种冲突和防御：

• 将愤怒转向自身
• 将自我惩罚作为一种防御以对抗内疚
• 最小化对丧失的哀伤
• 反向形成和合理化以防御因愤怒而生的内疚
• 社会化以对抗因愤怒的自杀念头而生的羞耻
• 受虐性挑衅他人以缓解内疚
• 从客体处撤离以防御羞耻/哀伤
• 分裂以回避因承认毒品药品滥用或自杀幻想而生的羞耻和不信任感
• 含糊其辞、有所保留、搪塞
• 向攻击者和/或受害者认同
• 否认一个痛苦的现实

将愤怒转向自身

你发现自杀者究竟对谁愤怒并解释给他们说，他们的愤怒现在转向了自己以缓解内疚或紧张，之后，如果对方不能理解，例如，他们会说“那又怎样！”或者没有整合性回应，那么他们可能缺少足够的整合和抽象能力来使用这个诠释。这意味着此时洞察上不可及，而自杀风险也极高。无疑，此时自杀者需要住院治疗，接受支持性（见第七章）、家庭导向和精神药物治疗。

将自我惩罚作为一种防御以对抗内疚

相关联的机制是，通过让自己受到惩罚来缓解内疚。

最小化对丧失的哀伤

当人们经历了一次重大的所爱之人的丧失或有时候某种能力的丧失时却没有哀悼，此时存在自杀风险。这里，不仅仅是最近的丧失历史具有诊断意义，而且对哀伤的最小化（或完全的压制）也同样具有指征性。哀伤是抑郁情绪的一种形式，如果哀伤足够强，那么会有可能熔断情感容受这一自我力量并继而腐蚀自我保护功能。如果在面质最小化防御后，当事人还是只有很少的情感宣泄，那么情况就格外危险，因为这意味着就丧失事件还没有发展出足够的再整合和适应（Tarachow,1963）。

反向形成和合理化以防御因愤怒而生的内疚

当一个女人在被丈夫殴打后变得想要自杀时，关注这些防御。她说她“还爱着”他，这是表现得“过于友好”。其实是反过来的。她实际上想杀了他，但却感到内疚；因此，反向形成的防御就将她的念头反转。如果在你向她指出她的反向形成后，她仍然不能放手这些防御，那么你可以试着去面质她的合理化防御（例如，“他童年不幸；他控制不了自己”）是为了缓解她因谋杀性愿望而生的内疚。

注意：最好在尝试任何支持性技术之前先处理她的防御。如果你试着告诉她，她应该愤怒或类似的话，那么反而她有可能会动用起反向形成和合理化的防御。但是，如果类似前面提到的诠释不能帮助她意识到自己的愤怒和内疚以及丈夫的现实危险性，那么建议住院治疗以及能够干预这名女性生活的支持性方式——例如，帮助她和丈夫获得“和平契约”。

社会化以对抗因愤怒的自杀念头而生的羞耻

例如，一个男人在自杀尝试后或在向伴侣透露了自杀意念后，在急诊室接受评估，一上来便说，“今天下午你有没有去看老虎·伍兹参加的公开赛？”这里你所见的是社会化这一防御。或者他可能说，“我很抱歉他们把你从高尔夫球赛叫了回来，医生。我今天也想去看比赛的”。作为防御的社会化常常被用来缓解羞耻。羞耻则可能来自于想到自己有精神疾病（有自杀想法）或“失去了控制”。

尝试将社会化作为防御诠释。例如，“我猜如果我们开始谈论公开赛，那我们就不必去考虑你的心出问题了，虽然我知道你刚刚尝试自杀。这一定会令你感到难堪”。

如果他并不合作地回应，比如，说类似下面的话，“嘿，医生，你是那种什么都要解读的人吗？我就是想和你聊聊而已。我什么问题都没有；服用那瓶阿斯匹林就是犯傻而已。你不用担心，这样的事不会再发生了”。那么，这个时候你要严肃地考虑让他住院治疗。

受虐性挑衅他人以缓解内疚

从客体处撤离以防御羞耻/哀伤

如果人们对和他人的关系完全失去了兴趣，那么他们的自杀风险很高。你可以对他们诠释说，回避他人似乎可以缓解一些痛苦，或者说，这可以缓解他们因对所回避之人所持有的批评而产生的内疚。

假若这个干预有效，人们可能会这样回答，“你知道，我之前从来没想到这点。我母亲总是教导我不要去批评他人，但我猜我做的可能有点过头了……（哭泣）”。但假如说这个诠释并没有起效，那么自杀冲动就更加危险。

分裂以回避羞耻和不信任感

沃姆瑟（Wurmser,1987）指出，“……许多瘾君子使用分裂这一防御来拒斥一个滥用药品毒品的自我表征，该自我表征和一个不服用药品毒品的取向交替出现……”因此，许多药品毒品滥用者可能不会将这一面呈现给你。同样，他们可能也不会向你报告他们的自杀意念。

假如你对来访者的反社会活动有丝毫怀疑，例如，他们拨打900色情电话，参观“地牢”或其它施受虐门店，在会谈中描绘了一番“太过美好”的图景，等等。那么明智的干预就是讨论事情听起来美好得不真实，或者指出会谈中并没有更令人不悦的材料等以此来面质病人的分裂机制。如果一个抑郁的人太快“好转”，不和你分享干扰他们的事情，或者通过不去讨论来回应你对他们不谈自杀想法的面质，那么自杀风险增加。

含糊其辞、有所保留、搪塞

（前面所提到的）阿克塔的一个判断自杀风险严重性的标准就是不诚实，因为搪塞是一种防御，所以你可以尝试去面质它，并根据你的判断要么温和、要么不那么温和地面质。

面质病人的搪塞不一定能保证你肯定会获得有用的材料，但至少比你不去面质的可能性更高一些。

如果一个有自杀倾向的人有意识地隐藏信息不谈，那么你很快就会感到自己在评估中好似一个审讯员，这是因为被评估的人并没有给你太多信息。你可能会察觉自己感到挫败，并被迫要去“深挖”病人。与其挖掘，你也可以尝试面质病人保留信息不谈（压制）的防御。如果这个方法没有作用，那么病人的有意隐瞒就必须被当做是严重自杀风险的一个指标。

也许更常见的就是被评估的人变得含糊其辞、语焉不详。你询问他们的自杀尝试，在哪儿发生的、发生时想了些什么，他们则回答，“不太记得起来了，当时只是想事情就要结束了”。你问他们当时做了什么，而他们则说，“没做什么”。你问他们是否大量饮酒，他们则回答说，“不太多，偶尔”。到了某个时刻，你可以尝试面质，例如说，“我注意到你只是给我一些泛泛的回答，没有什么细节”。如果这个人继续以含糊的方式回答，比如说，“哦，我就是不知道……”，那么这就说明仅仅是面质还不够，因为此时病人不仅有高自杀风险，而且还有整合功能方面的缺陷。

向攻击者和/或受害者认同

一个人的妻子刚刚尝试自杀，此人前来咨询你。他自己也有自杀的念头。你向他指出，他似乎想模仿妻子，也对自己做同样的事。如果他回答说，对于妻子的自杀，他感到非常内疚，如果他也能意识到这种内疚是不理性的（通常情况下都是不理性的），那么他或许可以接受院外治疗。但是，如果他无论如何坚持认为自己是“元凶”——即使没有任何证据表明这一点——那么你面对的就是有严重自杀风险的病人。

否认一个痛苦的现实

总结

即使在最理想的情况下，评估自杀风险也是异常复杂且困难的。若要提高你评估的准确性，有用的方法就是评估自主性自我功能、自我力量、客体关系方面是否有缺陷，以及是否能积极回应某些特定的防御诠释。这些评估的结果则可以通过人口学、诊断和施耐德、里特曼和塔巴克尼克、迪尔凯姆、门宁格、雅各布和阿克塔提出的评估标准进一步补充。

无论使用什么治疗方法，发现防御都极为重要。但是观测到防御之后要做什么，则依情况而定。如果来访者同时呈现出抽象功能、整合功能或基本信任方面的严重缺陷，那么在治疗中就最好使用支持性技术（Stewart&Levine,1967;Blackman,1994）。本章主要内容就是讨论基于分析性理论的支持性治疗技术，而其中有些技术会涉及防御。

修复自我功能

当你判断出病人有一种或多种自主性自我功能缺陷时，尝试提供给他们至少这些功能的某些方面以让他们有机会纳入。下面是一些通用技术原则，可用来指导和自我功能有缺陷的来访者的治疗工作。

整合功能

整合功能受损可导致谈话离题、病理性赘述、思维阻塞、无法概念化以及其他形式的组织混乱表现，如词语重复、联想松弛和思维奔逸。

• 指定病人服用抗精神病药物（边缘性案例中减少剂量）。
• 以打断的方式停止病人组织混乱的言语表达。
• 组织好治疗小结以聚焦于某些特定问题。

抽象功能

抽象功能的受损导致思维具象化。

• 解释给病人关系、事件的含义以及其他他们没有看到的部分：即帮助他们理解引申意义。
• 辩论和说服已帮助病人理解人们行为的意义以及因法律、传统和习俗采取行为的原因。

现实检验功能

• 基于你对病人讲述的事件的理解向病人重新诠释现实。
• 指定病人服用抗精神病药物或将其转介给有处方权的精神科医生。
• 就他人行为提供你的假设。
• 提供类比以帮助病人更容易理解世界中发生的事情。
• 证明虚假结论的错误性。

言语功能

• 改正病人错误用词。
• 建议并示范给病人在不同困难情境中可以使用的语言。

自我保护功能

• 面质自毁的倾向性（例如，指出厌食是一种自毁行为）（Wilson,Hogan,&Mintz,1992）。
• 建议更好地解决问题的方式。
• 使用理智化的动力“诠释”。
• 要求住院和/或指定抗抑郁药物。

适应功能

别忘了适应可能是异体可塑性适应（操控环境）也可能是自体可塑性适应（融入环境）。

• 建议并鼓励更具适应性的行为。
• 和病人讨论行动计划以帮助他们练习。
• 提供合理理由帮助病人减轻羞耻。

判断和预期功能

• 提供你对情境的判断。

游戏到工作

• 评估病人工作的能力。
• 基于病人的现实能力提供建议，并示范超我改变（例如，我会……）。

巩固薄弱的自我力量

找到来访者在自我力量方面的局限性（包括情感容受力、冲动控制力和涵容初级过程思维的能力——见附录2），之后通过建议、说服、辩论、示范或表达理解等方式帮助病人。这些技术包括以下三个基本要点：

• 言语表达出真挚的共情性反应。
• 为澄清提供不同的选项。
• 提供就外部世界、儿童等话题的教育性知识。

建议新防御

通常而言，我们会建议如下十一种防御：

• 压制
• 情感隔离
• 理智化
• 合理化
• 幽默
• 最小化（但不是否认）
• 向治疗师认同
• 泛化
• 通过言语化来击退投射性攻击
• 回避
• 置换到社会或政治议题中

修复客体关系受损

一些来访者会使用各种拉开人际距离的防御，此时可以使用下面的技术，尽管这些技术可以说是最有风险、最容易适得其反的技术。我想此时我应该做一个类似极限运动节目的警告：“请不要自行在家尝试这些！”这些治疗技术是更有经验的治疗师或者接受督导的治疗师所使用的。

• 澄清各种疏远防御。
• 解释来访者防御着的自体和客体溶解幻想。
• 鼓励来访者或多或少与他人保持一定情感开放度。
• 在治疗小节的互动中提供升华性的、有限制的温暖，并与沉默（疏远）交替。
• 小心谨慎地透露一些关于你自己的“公共领域”类型信息，指那些很容易在你社区获得的关于你的信息（如你的观点、价值观、偏好、适应策略或爱好等）。

暴露个人信息可说是目前最有风险的客体关系技术，因为这很容易被来访者视为一种诱惑。在任何自我暴露之前，先三思，然后仔细观察来访者对此的反应。不要暴露和性有关的个人细节或者你的个人困难。在任何情况下都不要在治疗中触碰来访者（首次见面在等候室和来访者握手以及治疗终止最后一次见面结束时握手属于惯例外）。

在一些情境下，治疗师作一些节制的自我暴露，从治疗角度讲其目的是它可能会强化病人与客体联结的能力，因此也可以增强其自我力量（Alpert,1959）。在儿童治疗工作中，选择性的自我暴露通常被认为更安全一些。但是在和青少年及成人的工作中，这么做可能会有弊端，那就是提供了人际亲近关系反而可能导致他们更有自杀倾向——事实上正是由于你和他们走得更近了。边缘性问题的来访者——和他们的治疗常常会建议使用一些自我暴露（Renik，1999）——可能恰恰是因为和治疗师有愉快的互动而产生了自体——客体融合焦虑；那么他们之后就可能会要去防御这种焦虑，例如，和治疗师发怒。但因为治疗师此前对他们很“友好”，他们也感到内疚，所以容易将敌意转向自身（Harley&Sabot,1980），导致自杀企图。

支持性技术还有其他复杂情况。其中一个问题就是接受你治疗的人可能会将你视为无所不知的。还有一个弊端是，你可能并不确切地理解来访者的处境，因此可能会错误地将你自己的人生经历和个人经验投射给来访者。此时你的建议和示范可能不仅不准确，甚至可能是有害的。

作为对比，那些能够使用抽象和整合功能的来访者（这些来访者更应该接受洞察导向的治疗）跟你询问该如何处理某个情境，此时你应该将他们的问题诠释为他们将你视为一个家长的移情体现，并在此基础上想要认同你。接下来你可以展示给他们看到，如果你活化了他们的这个愿望，他们就不用去面对对父母的不愉快感受了。

如第五章中所描述，澄清干扰性防御对于痛苦中的人们极具治疗效果，但必须满足一下前提条件：

1. 他们不能有精神病性问题。F
2. 他们不能是重罪犯人（强奸犯、凶杀犯、持武器抢劫犯、大盗窃犯、败坏的虐待儿童者）
3. 他们必须具有以下各种能力：

自主性自我功能

• 相对完整的整合功能运作（可以组织思维、保持连贯性）；
• 相对健全的抽象能力（可以理解字里行间的意思，能够明了象征）；
• 相对完整的现实检验功能（可以理解幻想不同于现实）；
• 一定程度的自我观察能力。

超我

• 一定程度的内疚或羞耻

自我力量

• 能将怪诞想法保持在意识外的一定能力（涵容初级过程）；
• 回避致醉致幻类物质以及一定程度的冲动控制能力。

客体关系

• 具有良好的发展出对他人信任和共情能力。

换言之，在为诊断评估了多种心智运作情况后，还很重要的一点就是判断这个人是否适合动力性治疗方法。有精神病和近精神病问题的患者，有脑器质性疾病的病人或者那些在自我功能和客体关系方面表现出严重受损的病人通常不适合接受动力性治疗。

潜意识动力（驱力、情感、超我和防御之间的关系）是如此吸引人以至于很多治疗师（以及很多关于心理治疗的书籍）都关注于如何进行动力性干预而忽略了首先要评估病人自我功能和客体关系能力。结果就是一些有轻微自我缺陷的病人接受了针对防御和情感的分析性治疗，但并没有出现好转。而另一方面，自我功能完整的来访者完全可以接受以洞察为导向的治疗，但却接受了药物治疗和/或支持性治疗（见第七章），同样，他们也没有本应的那样好转更快。

若要判断病人接受任何形式洞察导向治疗方法的可治疗性，在所有自主性自我功能之中最关键的有以下六中要素：

• 抽象能力
• 观察自我
• 足够的现实检验能力
• 整合能力
• 专注力
• 感觉中枢清晰（清醒程度）¹

来访者的整合功能必须基本运作正常才能接受以洞察为导向的治疗。如果整合功能有缺陷，那么即使治疗师指明了之前潜意识的防御（如投射或认同）或之前潜意识的动机（如竞争性攻击性或象征性性欲化），治疗也会相当无效。要想能对当前关系和症状有所改善，人们必须有能力合并（整合）对自身新的理解。在一些精神分裂症或严重的边缘性人格案例中，来访者的整合功能有缺陷，因此即使发现了此前没有意识到的内容和机制，这些理解也无法被整合，因而通常也不会有什么大多治疗效果。事实上，对于精神分裂症患者或精神病性双相疾病患者而言，防御诠释可能具有淹没性，甚至可能会扰乱他们的自我功能运作（Loeb&Loeb,1987）。

具有抽象能力也是接受洞察导向心理治疗的前提条件。抽象能力不同于智力。事实上，有些高智商的人可能并不具备太多抽象能力。若要接受心理动力治疗方法，人们必须能够理解抽象概念，并能被它们所影响。譬如，一个人必须能理解到他/她对老板的愤怒可能不经意间置换到了自己的伴侣身上。

根据不同的诊断，来访者的抽象功能可能缺损程度不同。在有些情况中，来访者的抽象能力略有缺陷，此时诠释工作需要有所限制，尽管不一定要完全回避诠释。但是和着一类来访者工作时，治疗师在链接潜意识或意识的防御与情绪关系时必须言简意赅，否则整合性改变不会发生。相反，和有着良好抽象能力的人工作时，治疗师的过度解释或过度诠释可能会被他们感受为一种侮辱；和这种来访者工作时，只需要指出他们所使用的防御就足以帮助他们获得洞察。

如果来访者不具备观察自身心智内容和过程的能力（观察自我），那么就不建议使用心理动力性治疗方法。除非治疗师能帮助来访者发展出这个功能，否则动力性治疗注定会以败告终。

在首次访谈中，你可以通过提问来考察来访者整合功能、抽象功能和观察自我的运作情况。

现象学诊断²也会被用来判断病人接受洞察导向治疗的可治疗性。通常讲，如果他们处于暂时性醉酒（毒品）兴奋状态的病人需要首先戒酒戒毒，之后再去关注他们的各种防御机制，当然有时候面质他们对其成瘾行为严重性的否认有必要率先进行已帮助他们认识到自己有戒酒戒毒的需要。

自理功能缺陷表现为忽视个人卫生和基本的身体维护，这常暗示出某种潜隐精神分裂症性疾病。也有一些例外情况是，一些青少年或成人，他们通过不照顾好自己的身体来象征化地反抗从众。在试图使用洞察导向治疗方法之前，一定要多加注意，并且需要仔细辨别哪些来访者有整合能力和抽象能力，哪些不具备这些能力。如果来访者牙齿腐烂皮肤皴裂并长时间未清洗，或者衣饰邋遢，那么这些缺陷通常暗示出不应使用分析性治疗。

一个十分难以评估的领域就是自我保护功能。本书第八章将全部用来讲解自杀评估。简单而论，一些人性质严重地反复尝试自杀或作出置自身安危于不顾的鲁莽行为，他们常常可能具有某种精神病性质的问题（由于几项基本自我功能的缺陷），但又可能被低估为“情况严重的边缘性问题”³。有时候，如果企图自杀的人有足够的整合功能、抽象能力和观察自我能力，那么诠释他们将愤怒转向自身的防御（以及其他防御）或许能阻止未来的自杀行为。但是，如果这个人并没有足够的抽象和整合能力，不仅动力性诠释无效，其自杀风险也是慢性且严重的，而且任何形式治疗的预后都不容乐观。当人们在自我保护功能方面有缺陷时，说明需要住院和其他支持性方法，包括服用精神类药物（见第七章）。

判断力缺陷问题较为常见，但就其本身而论并不能排除洞察导向的治疗。许多神经症性和不成熟的来访者在判断力方面都会有困难，同样，许多可被治疗的边缘性案例也有类似问题。但是，如果来访者对环境有严重误判、现实检验功能上表现出严重缺陷，那么这些情形都说明不应使用洞察导向的治疗。

适应功能的问题不一定排除洞察导向的治疗，这是因为许多神经症性（恐怖、强迫和惊恐）来访者和不成熟的人是有足够自我功能运作，最终理解到他们在适应方面的困难的（通常是由于防御性地抑制了判断力——见防御#48）。

就智力而言，那些能帮助来访者理解自身问题和提出疑问的方面对于可治疗性议题十分重要。发展良好的智力功能对于治疗工作而言是一个资源。但另一方面，我们也知道一些人即使在整合功能、抽象能力上有严重的缺陷，他们也可能表现出高学术能力。例如，偏执性精神分裂症常被称为高智商精神病。

一般来说，言语和语言功能对于成功的洞察导向治疗是必须的，尽管一些因器质性问题在言语功能上有缺陷的病人可以接受洞察导向的治疗。